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腰椎是人体控制下肢活动的重要结构之一，由于退行性改变、劳损、外伤等多种因素，常常使椎间盘受压，进而使纤维环破裂，髓核突出导致腰椎间盘突出症[1]。临床上对于保守治疗无效、严重疼痛或功能障碍的病人需行手术治疗，目前该疾病的主要发病年龄为30~50岁，手术病人年龄多在40~50岁[2]，因此其不仅对手术的效果要求较高，且对术后的康复同样有较高要求，甚至部分病人术前或术后可能存在焦虑等情绪影响。但腰椎间盘突出症术后康复需要相对较长的过程，不仅需要病人的坚持，同时也离不开医护人员等多方面的干预。5G时代的到来推动互联网+医疗模式的发展，更加速了移动医疗平台的建设，使院外可以继续提供规范、合理的医疗服务。因此本研究旨在探讨互联网综合互动模式对腰椎间盘突出症病人术后康复效果的影响，现作报道。
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选择2018-2021年86例诊断为腰椎间盘突出症且行腰椎间盘手术的病人作为研究对象，其中男48例，女38例，平均(46.52±5.76)岁。本研究获得医院伦理委员会批准，并与病人及其家属签署知情同意书。纳入标准：腰椎间盘突出症诊断明确；药物保守治疗无效；有手术适应证如严重的腰痛、下肢放射痛、下肢瘫痪、大小便障碍、会阴部感觉异常等。排除标准：肝肾心肺功能不全，凝血功能异常，恶性肿瘤等。根据成人BMI中国参考标准，过轻：体质量指数(BMI) < 18.5 kg/m2；正常：18.5≤BMI < 24 kg/m2；超重：24≤BMI < 28 kg/m2；肥胖：BMI≥28 kg/m2。根据BMI分为消瘦、正常、超重和肥胖4个水平[3]。采用随机数字法将病人分为对照组和观察组各43例，2组性别、年龄、手术时间、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 手术时间/h BMI/(kg/m2) < 45 ≥45 < 2 ≥2 过轻 正常 超重 肥胖 观察组 43 27(62.8) 16(37.2) 15(34.9) 28(65.1) 23(53.5) 20(46.5) 4(9.3) 14(32.6) 19(44.2) 6(13.9) 对照组 43 21(48.8) 22(51.2) 19(44.2) 24(55.8) 25(58.1) 18(41.9) 3(7.0) 13(30.2) 20(46.5) 7(16.3) χ2 — 1.69 0.78 0.19 0.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组一般资料的比较[n；构成比(%)]
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2组病人均由经验丰富且固定的手术团队实施腰椎间盘手术，手术过程严格把控各环节，尽量避免干扰因素。
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给予常规术后康复指导及随访：常规康复指导包括入院健康宣教，术前及术后饮食指导，术后不同阶段康复锻炼情况，出院后功能锻炼指导及腰椎保护措施等；出院时指导出院后饮食、运动、药物服用等日常生活注意事项；与病人及家属积极沟通，增加其出院后病情恢复信心，缓解其焦虑情绪；嘱病人出院后定期复查，每月电话随访1次，了解病人病情及遇到问题，并及时处理。
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成立互联网互动小组，在对照组基础上给予病人互联网综合互动模式的随访。(1)成立互联网互动小组：由2名骨科中级以上职称医师、2名康复师、5年以上年资且沟通能力强的10名护理人员(包括护士长及2名主管护师)及3名互联网维护人员组成。(2)职责分配：骨科医师及康复师进行康复方案的制定，并定期对康复效果进行评价；护士长及主管护师负责护理人员的培训及与互联网维护人员的沟通，其余护理人员负责信息收集、反馈，数据录入，健康知识的推送及院外随访，互联网维护人员负责平台搭建及维护。(3)健康知识宣教：包括腰椎间盘突出症的介绍、围手术期的注意事项、术后康复方法；宣教方式采用多种方式联合开展。(4)出院前指导：出院时再次强调深静脉血栓的危害，并详细说明预防方法；详细告知病人及家属功能康复锻炼计划，并给予正确的康复锻炼方法；此外出院前指导病人及家属进行互联网综合互动平台的注册、登记。(5)出院随访：出院后主要通过互联网综合互动平台进行院外指导；互联网综合互动模式通过某互联网公司设计，包括医护端及病人端，其中医护端通过工号登录后可查看病人信息，包括性别、年龄、入出院情况、出院后康复回馈信息、在线问题咨询等，并可进行相应问题的回复等功能，还包括健康知识推送及医-护-患互动版块；病人端同样包括基本信息、健康知识学习、问题咨询等版块，病人不仅可以随时阅读推送相关知识，且可以随时进行问题咨询。
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于术前, 术后3 d、3个月及6个月采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价病人疼痛状态；于术前、术后3个月及6个月采用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)及腰椎日本骨科学会(JOA)评分评估腰椎功能，采用改良Barthel指数(MBI)评估日常生活能力；于术前及术后6个月完善腰椎X线评估后腰椎关节活动度(腰椎前屈、腰椎后伸)，采用抑郁自评量表(SDS)评价抑郁状态，采用焦虑自评量表(SAS)评价焦虑状态。VAS：0为完全无痛，10为疼痛不能忍受；0~3分为轻度；4~6分为中度；7~10分为重度。ODI：0~5级评分，实际得分/50(最高可能得分)×100%，评分越高腰椎功能障碍越重；JOA：主观症状0~3级评分(满分9分)、体征0~2级评分(满分6分)、日常生活动作0~3级评分(满分14分)，总分0~29分，评分越低腰椎功能障碍越重；MBI：10个项目，5个等级，总分0~100分，评分越高独立能力越高；SDS：20个项目，1~4级评分，SDS>53分为存在抑郁状态，评分越高抑郁状态越重；SAS：20个项目，1~4级评分，SAS>50分为存在焦虑状态，评分越高焦虑状态越重。
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采用t检验、χ2检验和方差分析。
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组内比较，随着时间延长，2组术后VAS评分均逐渐降低(P < 0.01)；组间比较，术前及术后3 d 2组VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月及6个月观察组VAS评分均低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月 F P MS组内 观察组 43 7.69±1.52 5.81±1.47** 3.34±0.85**## 2.14±0.75**##△△ 144.41 < 0.01 1.836 对照组 43 7.72±1.34 5.76±1.45** 4.47±1.04**## 3.67±0.84**##△△ 99.23 < 0.01 1.255 t — 0.37 0.69 4.38 9.73 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前比较**P < 0.01;与术后3 d比较##P < 0.01;与术后3个月比较△△P < 0.01 表 2 2组VAS评分的比较(x±s；分)
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组内比较，随着时间延长，2组术后ODI得分逐渐降低(P < 0.01)，JOA及MBI得分均逐渐升高(P < 0.01)；组间比较，术前2组ODI、JOA及MBI得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月及6个月观察组ODI得分均低于对照组(P < 0.01)，而JOA及MBI得分均高于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 术前 术后3个月 术后6个月 F P MS组内 ODI 观察组 43 34.69±5.53 19.01±5.07** 13.04±2.85**## 267.43 < 0.01 19.372 对照组 43 34.72±5.34 23.56±4.35** 17.47±2.04**## 200.25 < 0.01 17.179 t — 0.51 5.74 6.96 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 JOA 观察组 43 9.15±1.42 21.21±2.35** 27.03±1.81**## 1086.31 < 0.01 3.113 对照组 43 9.14±1.34 18.53±2.38** 23.41±2.32**## 687.82 < 0.01 3.407 t — 0.58 5.59 7.64 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MBI 观察组 43 43.15±10.42 72.21±11.35** 86.03±11.41**## 148.99 < 0.01 129.856 对照组 43 43.14±9.34 65.53±12.38** 79.41±10.32**## 78.58 < 0.01 150.756 t — 1.29 3.97 2.07 P — >0.05 < 0.01 < 0.05 q检验：与术前比较**P < 0.01;与术后3个月比较##P < 0.01 表 3 2组腰椎功能及日常生活能力评分的比较(x±s；分)
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组内比较，术后6个月2组腰椎前屈、腰椎后伸均较术前有明显改善(P < 0.05~P < 0.01)；组间比较，术前2组腰椎前屈、腰椎后伸比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后6个月观察组腰椎前屈、腰椎后伸均较对照组改善更明显(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 腰椎前屈 腰椎后伸 术前 观察组 43 32.34±5.75 15.27±2.02 对照组 43 32.41±4.65 15.23±2.03 t — 0.73 0.61 P — >0.05 >0.05 术后6个月 观察组 43 42.54±6.42* 20.66±3.54** 对照组 43 38.31±5.23* 17.83±3.01** t — 3.55 3.37 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 4 2组腰椎关节活动度比较[x±s；(°)]
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组内比较，术后6个月2组SDS及SAS评分均低于术前(P < 0.05~P < 0.01)；组间比较，术前2组SDS及SAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05), 术后6个月观察组SDS及SAS评分均低于对照组(P < 0.01和P < 0.05) (见表 5)。
分组 n SDS SAS 术前 观察组 43 57.76±4.66 57.92±5.34 对照组 43 57.95±5.43 58.01±5.65 t — 0.54 0.37 P — >0.05 >0.05 术后6个月 观察组 43 43.64±4.88** 42.68±4.65** 对照组 43 48.36±4.96* 48.65±5.63* t — 3.00 2.48 P — < 0.01 < 0.05 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 5 2组焦虑抑郁情况比较(x±s；分)
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近年来，随着“互联网+”计划的深入推进以及《“健康中国2030”规划纲要》的战略实施，在线医疗卫生服务及智慧健康产业得到蓬勃发展[4]。移动医疗新形式能够在一定程度上缓解医疗资源配置不合理的问题[5]。互联网综合互动模式不是直接提供长期的健康保健管理，而是通过提高病人依从性，以期维持、提升康复效果[6]。
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，对于行手术治疗的病人，术后康复效果直接关系到术后生活质量，规范、科学、合理的护理及康复指导不仅可以更好的降低术后并发症，而且可以明显提高病人治疗的依从性。其中首先评价指标为术后疼痛情况，本研究发现随着时间延长，所有病人术后VAS评分均逐渐降低，行互联网互动的观察组病人术后3个月及6个月观察组VAS评分均低于对照组。李翠翠等[7]分析同样发现术后在微信平台进行术后康复指导的病人VAS评分降低更明显。腰椎间盘突出症的疼痛是由于脊神经受压引起[8]，手术虽然解除了压迫，但腰部肌肉及脊柱稳定性仍相对较差，因此疼痛仍持续存在[9]，需要早期坚持康复锻炼，增强腰部肌力及脊柱稳定性。观察组病人在互联网互动模式下，互联网平台有专业人员制作的视频、图片等信息，即使院外仍可以继续按计划进行康复锻炼，进而促进疼痛的恢复。
临床上腰椎功能是腰椎间盘突出症术后临床疗效评价的主要指标，本研究发现随着时间延长，2组术后ODI、JOA及MBI得分均明显改善，术后3个月及6个月观察组ODI、JOA及MBI得分改善更明显；进一步分析腰椎关节活动度同样发现术后6个月观察组腰椎前屈、腰椎后伸较对照组改善更明显。提示行互联网互动的病人腰椎功能恢复更佳。马琴等[10]研究发现，行“互联网+”管理的观察组总有效率90.91%显著高于对照组的75.0%，且术后3个月观察组病人JOA评分显著高于对照组，ODI评分显著低于对照组，支持本研究结果。分析认为互联网互动模式为院内康复锻炼院外延续提供了条件，可以通过图片、视频等传递较为全面的健康知识及康复信息，保证病人院外同样可以接受规范、科学、正确的康复指导，不仅减少了病人往返医院的次数，降低出院早期不恰当活动对腰椎的不良影响，且避免了病人院外不合理甚至错误的康复方法[11]。此外通过医-护-患互动，通过与病人的相互监督、激励，可以提高病人康复锻炼的依从性[12]，更好地促进腰椎功能的康复，降低术后疼痛。
目前随着人们生活质量的提高，特别是对于行腰椎间盘突出症手术的中青年病人而言，由于经济、社会压力的影响，其对术后康复的要求更高，因此容易引起心理应激，甚至产生不良的情绪。本研究发现术前2组病人SDS>53分、SAS>50分，提示均有均有不同程度的焦虑、抑郁状态；术后6个月均有降低，而观察组降低更明显，提示互联网互动模式不仅促进了术后腰椎功能的康复，且改善了身心健康。分析认为互联网互动模式增加了反馈互动，及时解决病人问题，避免问题积累而产生不良情绪[13]，同时定期进行随访、评估，使病人可以更直观感受到进步，无形中促进了病人的自我肯定[14]，增加康复锻炼的信心。
综上所述，本研究显示，互联网综合互动模式缩短了腰椎间盘突出症病人术后疼痛恢复，促进了腰椎功能的康复，增加了病人日常生活能力，同时明显改善了病人焦虑、抑郁情绪，值得临床推广应用。
互联网综合互动模式对腰椎间盘突出症病人术后康复效果的影响
Effects of internet comprehensive interactive model on postoperative rehabilitation of patients with lumbar disc herniation
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摘要:
目的探讨互联网综合互动模式对腰椎间盘突出症病人术后康复效果的影响。 方法选择86例诊断为腰椎间盘突出症且行腰椎间盘手术的病人作为研究对象，采用随机数字法将病人分对照组43例，术后给予常规康复指导及随访；观察组43例, 在对照组基础上给予互联网综合互动模式的随访。于术前, 术后3 d、3个月、6个月采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价病人疼痛状态，改良Oswestry功能障碍指数(ODI)及腰椎日本骨科学会(JOA)评分评估腰椎功能；于术前及术后6个月评估后腰椎关节活动度(腰椎前屈、腰椎后伸)，借助日常生活能力(MBI)量表评估日常生活能力，抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)分别评价抑郁状态、焦虑状态。 结果随着时间延长，2组术后VAS评分及ODI得分均逐渐降低(P < 0.01)；术后3个月及6个月观察组VAS评分及ODI得分均低于对照组(P < 0.01)。随着时间延长，2组术后JOA及MBI得分均逐渐升高(P < 0.01)；术后3个月及6个月观察组JOA及MBI得分均高于对照组(P < 0.01)。术后6个月2组腰椎前屈、腰椎后伸均较术前有明显改善(P < 0.05~P < 0.01)；术后6个月观察组腰椎前屈、腰椎后伸较对照组改善更明显(P < 0.01)。术后6个月2组SDS及SAS评分均低于术前(P < 0.05~P < 0.01)；术后6个月观察组SDS及SAS评分均低于对照组(P < 0.01和P < 0.05)。 结论互联网综合互动模式缩短了腰椎间盘突出症病人术后疼痛恢复，促进了腰椎功能的康复，增加了病人日常生活能力，同时明显改善了病人焦虑、抑郁情绪，值得临床推广应用。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of internet comprehensive interactive model on postoperative rehabilitation of patients with lumbar disc herniation. MethodsEighty-six patients diagnosed with lumbar disc herniation and undergoing lumbar surgical treatment were selected as the research objects, and were divided into observation group and control group by random number method, 43 cases in each group.The control group was given conventional postoperative rehabilitation guidance and follow-up, and the observation group was followed up on the internet comprehensive interaction model on the basis of the control group.Before operation, 3 days, 3 months, and 6 months after operation, the visual analogue scale(VAS) was used to evaluate the patient's pain status, and Oswestry dysfunction index(ODI) and lumbar Japanese Orthopedic Association(JOA) score were used to evaluate the lumbar function.Before and 6 months after operation, the range of motion of the posterior lumbar spine joints(lumbar flexion, lumbar extension) was evaluated, the ability of daily living was evaluated using the modified barthel index(MBI), and the self-rating depression scale(SDS) and Self-Rating Anxiety Scale(SAS) were used to evaluate the state of depression and anxiety, respectively. ResultsAs time progressed, the VAS score and ODI of the two groups gradually decreased after operation(P < 0.01).The VAS score and ODI of the observation group were lower than those of the control group at 3 and 6 months after surgery(P < 0.01).As time went on, the JOA score and MBI of the two groups gradually increased after operation(P < 0.01).The JOA score and MBI of the observation group were higher than those of the control group at 3 and 6 months after the operation(P < 0.01).Six months after operation, lumbar flexion and extension of the lumbar spine in the two groups were significantly improved compared with that before the operation(P < 0.05 to P < 0.01), and the lumbar flexion and extension of the lumbar spine in the observation group was improved more significantly than that in the control group(P < 0.01).Six months after operation, the SDS and SAS scores of the two groups were lower than before operation(P < 0.05 to P < 0.01), and the SDS and SAS scores of the observation group were lower than those of the control group(P < 0.01 and P < 0.05). ConclusionsThe internet comprehensive interactive model shortens the postoperative pain recovery time of patients with lumbar disc herniation, promotes the recovery of lumbar spine function, increases the patients' ability of daily life, and significantly improves the patients' anxiety and depression.It is worthy of clinical application. -
表 1 2组一般资料的比较[n；构成比(%)]
分组 n 男 女 年龄/岁 手术时间/h BMI/(kg/m2) < 45 ≥45 < 2 ≥2 过轻 正常 超重 肥胖 观察组 43 27(62.8) 16(37.2) 15(34.9) 28(65.1) 23(53.5) 20(46.5) 4(9.3) 14(32.6) 19(44.2) 6(13.9) 对照组 43 21(48.8) 22(51.2) 19(44.2) 24(55.8) 25(58.1) 18(41.9) 3(7.0) 13(30.2) 20(46.5) 7(16.3) χ2 — 1.69 0.78 0.19 0.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 2组VAS评分的比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后3 d 术后3个月 术后6个月 F P MS组内 观察组 43 7.69±1.52 5.81±1.47** 3.34±0.85**## 2.14±0.75**##△△ 144.41 < 0.01 1.836 对照组 43 7.72±1.34 5.76±1.45** 4.47±1.04**## 3.67±0.84**##△△ 99.23 < 0.01 1.255 t — 0.37 0.69 4.38 9.73 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前比较**P < 0.01;与术后3 d比较##P < 0.01;与术后3个月比较△△P < 0.01
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表 3 2组腰椎功能及日常生活能力评分的比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后3个月 术后6个月 F P MS组内 ODI 观察组 43 34.69±5.53 19.01±5.07** 13.04±2.85**## 267.43 < 0.01 19.372 对照组 43 34.72±5.34 23.56±4.35** 17.47±2.04**## 200.25 < 0.01 17.179 t — 0.51 5.74 6.96 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 JOA 观察组 43 9.15±1.42 21.21±2.35** 27.03±1.81**## 1086.31 < 0.01 3.113 对照组 43 9.14±1.34 18.53±2.38** 23.41±2.32**## 687.82 < 0.01 3.407 t — 0.58 5.59 7.64 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MBI 观察组 43 43.15±10.42 72.21±11.35** 86.03±11.41**## 148.99 < 0.01 129.856 对照组 43 43.14±9.34 65.53±12.38** 79.41±10.32**## 78.58 < 0.01 150.756 t — 1.29 3.97 2.07 P — >0.05 < 0.01 < 0.05 q检验：与术前比较**P < 0.01;与术后3个月比较##P < 0.01
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表 4 2组腰椎关节活动度比较[x±s；(°)]
分组 n 腰椎前屈 腰椎后伸 术前 观察组 43 32.34±5.75 15.27±2.02 对照组 43 32.41±4.65 15.23±2.03 t — 0.73 0.61 P — >0.05 >0.05 术后6个月 观察组 43 42.54±6.42* 20.66±3.54** 对照组 43 38.31±5.23* 17.83±3.01** t — 3.55 3.37 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05, **P < 0.01
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表 5 2组焦虑抑郁情况比较(x±s；分)
分组 n SDS SAS 术前 观察组 43 57.76±4.66 57.92±5.34 对照组 43 57.95±5.43 58.01±5.65 t — 0.54 0.37 P — >0.05 >0.05 术后6个月 观察组 43 43.64±4.88** 42.68±4.65** 对照组 43 48.36±4.96* 48.65±5.63* t — 3.00 2.48 P — < 0.01 < 0.05 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05, **P < 0.01
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