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腹腔镜下疝修补术操作简便、安全性高、创伤小、恢复快，较易被病人接受，目前已逐步成为临床上腹股沟疝临床治疗常用术式，而目前腹腔镜下腹股沟疝修补术常用麻醉方式为全身麻醉。术后认知功能障碍(POCD)是常见的全麻术后并发症，对病人的预后恢复具有重要影响[1]。临床上对于POCD的发生机制尚不明确，目前普遍认为，POCD是多种因素共同作用的结果，如病人本身伴有高血压、糖尿病等基础疾病，曾有药物滥用史或酗酒史等；手术因素如输血、输液、麻醉方式和麻醉用药等。寻求血流动力学平稳、术后具有重要意义。临床实践表明，术前采用腹横肌平面阻滞(TAPB)能够起到前腹壁镇痛的作用[2]。右美托咪定为新型选择性α2肾上腺素受体激动剂，与传统镇痛镇静药相比，右美托咪定能有效维持病人的生命体征，其镇静效果确切，相关报道显示右美托咪定能够有效改善病人认知功能[3]，但关于右美托咪定复合超声引导下TAPB麻醉对POCD的影响及发生机制目前仍无确切定论。Tau是一种神经元微管相关蛋白，β淀粉样蛋白(Aβ)是主要由神经元和神经胶质细胞产生的正常代谢产物，可溶性的Aβ变为不溶性沉积后能够产生神经毒性。有报道[4-5]指出，术前血清Aβ-42/Tau对于POCD的发生具有重要的预测价值。本文旨在研究右美托咪定复合超声引导下TAPB麻醉对腹腔镜下腹股沟疝修补术病人POCD及血清Tau、Aβ-42的影响，为病人的临床麻醉提供参考。
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选取2014-2017年上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的100例接受腹腔镜下腹股沟疝修补术的病人，年龄41~83岁，男80例，女20例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。随机分为对照组和观察组，各50例。2组病人性别、年龄、体质量、ASA分级及腹股沟疝部位差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。本研究经医院伦理委员会审核批准通过。
分组 n 男 女 年龄/岁 体质量/kg ASA分级 腹股沟疝 Ⅰ级 Ⅱ级 右 左 双侧 对照组 50 39 11 67.5±6.2 61.2±6.5 39 11 33 15 2 观察组 50 41 9 68.6±6.7 62.5±7.1 37 13 31 18 1 t — 0.25△ 0.85 0.96 0.22△ 0.67△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 表 1 2组一般资料比较(x±s)
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纳入标准: (1)符合腹股沟诊断标准[6]；(2)ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，病人就诊前未进行过手术治疗；(3)年龄18~85岁，体质量指数≤30 kg/m2；(4)自愿参与本项研究，病人及家属知情同意。排除标准: (1)对试验用药过敏或手术禁忌等；(2)酗酒、吸毒或长期服用精神类或麻醉药物；(3)严重的心血管系统或呼吸系统疾病、肝肾功能严重损害者；(5)患有严重心理或精神疾病，或其他原因影响认知功能者；(6)急性嵌顿疝。
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观察组采用右美托咪定复合超声引导下TAPB麻醉。密切监测病人生命体征，面罩吸氧(2 L/min)，开放静脉通路，输注10 mg·kg-1·h-1复方乳酸钠。于TAPB麻醉前10 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，0.4 μg·kg-1·h-1持续静脉输注。右美托咪定负荷剂量输注后常规消毒铺巾，将超声探头置于病人肋缘和髂嵴之间，腋前线附近，通过彩色多谱勒超声进行定位，探头频率为6~13 MHz，注意以无菌塑料套进行包裹，并将探头垂直腋前线轴向放置在髂嵴上方，扫描病人的腹壁髂嵴与第12肋之间的腋前线水平，获取TAP图像。沿超声束平面在可视状态下使用留置针进针，进针位置为腹内斜肌与腹横肌之间神经筋膜平面，进针后回吸无血后缓慢注射20 mL 0.5%罗哌卡因，5~10 min后检测麻醉阻滞效果，病人腹股沟区有麻木感提示麻醉阻滞有效，若镇痛效果不理想，病人仍主诉轻度疼痛时采用芬太尼50 μg静脉注射进行追加镇痛。
对照组采用喉罩全麻麻醉方法。病人入室后监测同观察组，采用丙泊酚0.5~1.5 mg/kg、芬太尼2~3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，体质量50~90 kg病人采用4号LMA-Oroseal喉罩，体质量30~ < 50 kg采用3号喉罩，连接呼吸机并调整呼吸参数。喉罩置入后持续泵入丙泊酚2~4 mg·kg-1·h-1、瑞舒芬太尼0.04~0.4 μg·kg-1·min-1，吸入1.5%~2.5%七氟烷维持麻醉。术中调节丙泊酚用量和七氟醚浓度维持脑电双频指数监测值40%~60%。缝皮时停用七氟醚、丙泊酚，缝皮结束时停用瑞舒芬太尼。
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分别于术后即刻和术后6、24、48 h时采用视觉模拟评分(VAS)进行疼痛评分，评价时在纸上画一条10 cm线，用“0”端表示“无痛”，“10”端表示剧烈疼痛无法忍受，让病人按照主观感受在横线上标记疼痛程度。
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记录病人在切皮时(T1)、手术开始1 h(T2)、手术结束即刻(T3)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。
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采用简易智能状态检查量表(MMSE)[7]对2组病人麻醉前、术后1 d、术后7 d进行认知功能评价，当MMSE评分 < 21分即认为发生POCD，比较2组病人POCD的发生率。
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分别于麻醉前和术后7 d采集病人外周静脉血，采用ELISA法测定血清Aβ-42、Tau蛋白水平。
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采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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2组病人术后即刻和术后6、24、48 h VAS评分逐渐降低(P < 0.05)；观察组术后6、24、48 h VAS评分均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 术后即刻 术后6 h 术后24 h 术后48 h F P MS组内 对照组 50 2.45±0.68 2.11±0.76* 1.80±0.68*# 1.47±0.77*#△ 16.81 < 0.01 8.805 观察组 50 2.27±0.74 1.57±0.74* 1.27±0.47*# 0.82±0.42*#△ 49.67 < 0.01 18.531 t — 1.27 3.60 4.53 5.24 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与术后即刻比较*P < 0.05；与术后6 h比较#P < 0.05；与术后24 h比较△P < 0.05 表 2 2组病人不同时间点VAS评分比较(x±s；分)
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麻醉诱导期2组各出现1例血压下降，收缩压下降至100 mmHg，给予麻黄素治疗有效; 对照组麻醉过程中出现1例HR过快至90次/分，给予亚宁定和艾司洛尔处理。观察组T2、T3时间点HR均明显低于对照组(P < 0.01)，且T2、T3时间点HR均低于T1时间点(P < 0.05)。2组T1、T2、T3时间点MAP及SpO2组间和组内差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3~5)。
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 79.52±9.74 77.65±10.82 81.45±11.57 1.57 >0.05 180.515 观察组 50 80.46±9.53 68.78±8.99*# 73.44±9.35*# 20.02 < 0.01 80.355 t — 0.49 4.46 3.81 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与T1比较*P < 0.05；与T2比较#P < 0.05 表 3 2组各时间点HR比较(x±s；次/分)
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 101.68±9.54 98.76±8.57 99.45±10.31 1.29 >0.05 90.251 观察组 50 100.63±10.68 96.99±9.81 101.45±11.24 2.51 >0.05 112.212 t — 1.01 0.96 0.93 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — 表 4 2组各时间点MAP比较(x±s；mmHg)
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 97.78±10.58 97.27±10.09 97.45±10.31 0.03 >0.05 106.680 观察组 50 97.92±10.64 96.94±10.13 97.87±10.73 0.14 >0.05 110.320 t — 0.07 0.16 0.20 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — 表 5 2组各时间点SpO2比较(x±s；%)
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麻醉前2组病人MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、7 d 2组MMSE评分均低于麻醉前(P < 0.05)，且观察组MMSE评分均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 6)。术后观察组POCD的发生率为6.00%(3/50)，低于对照组的22.00%(11/50)(χ2=5.32，P < 0.05)。
分组 n 麻醉前 术后1 d 术后7 d F P MS组内 对照组 50 28.17±2.62 19.21±3.08* 24.38±2.24*# 142.00 < 0.01 7.122 观察组 50 28.29±2.70 26.54±3.59* 27.43±3.35*# 3.66 < 0.05 10.467 t — 0.17 10.96 5.35 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与麻醉前比较*P < 0.05；与术后1 d比较#P < 0.05 表 6 2组病人MMSE评分比较(x±s；分)
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麻醉前2组血清Aβ-42、Tau蛋白水平及Tau/Aβ-42值差异均无统计学意义(P>0.05)。术后7 d 2组Tau蛋白水平和Tau/Aβ-42值均高于麻醉前(P < 0.05)，Aβ-42蛋白水平均低于麻醉前(P < 0.05)；且观察组Tau蛋白水平及Tau/Aβ-42值均低于对照组(P < 0.05和P < 0.01)，Aβ-42水平明显高于对照组(P < 0.01)(见表 7)。
分组 n Tau/(pg/mL) Aβ-42/(pg/mL) Tau/Aβ-42 麻醉前 观察组 50 40.16±11.03 111.69±26.18 0.36±0.09 对照组 50 40.45±9.27 109.75±25.96 0.37±0.12 t — 0.14 0.37 0.47 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后7 d 观察组 50 49.42±12.30* 95.93±13.94* 0.52±0.17* 对照组 50 55.37±11.8* 88.57±11.70* 0.63±0.19* t — 2.46 2.86 3.05 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验: *P < 0.05 表 7 2组血清Aβ-42、Tau蛋白水平比较(x±s)
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随着人口老龄化，老年病人全麻手术日益增多，由于各项器官功能和中枢神经系统退行性改变，老年病人面对各种创伤或应激时的耐受能力减退。统计数据[11]显示，老年病人全麻术后POCD发生率可达20%，对病人预后恢复造成重要影响。因此寻求血流动力学平稳、术后恢复快、POCD发生率低、不良反应小的麻醉药物或麻醉方法显得尤为重要。目前针对POCD的研究主要集中在麻醉药物对神经的直接损伤、中枢胆碱能系统的影响及对记忆相关蛋白表达的改变等方面。
在老年腹股沟疝修补麻醉中，前腹壁内神经肌肉较多，大多由T7-L1神经节进行支配，其神经的前支主要分布于腹横肌浅层的神经筋膜平面，远至腹正中线。神经阻滞的关键在于麻醉药能否注射入正确的平面内，而老年腹股沟疝病人腹壁肌肉比较松弛，局部阻滞麻醉时肌层突破感较弱，很难进行腹横肌平面阻滞。临床实践[8]表明，通过超声进行定位能在可视化条件下进行穿刺，提高TAPB的成功率、精确度。右美托咪定为特异性α2肾上腺素受体激动剂，是一种新型镇痛药物，安全性高，不良反应少，目前常用于临床麻醉辅助用药。
本研究中，2组病人MAP均无明显波动，而观察组病人的HR虽然较术前减缓，但变化相对平稳，波动未超过20%仍处于安全范围之内，且术后6、24、48 h观察组疼痛评分明显低于对照组，提示右美托咪定联合超声引导下TAPB麻醉镇痛能够维持血流动力学稳定，镇痛效果良好。分析认为右美托咪定通过激动α2受体抑制肾上腺素释放，发挥中枢性抗交感功能，从而使心率降低，同时对MAP和HR影响较小，维持血流动力学平衡，安全性好[9]。林兰英等[10]指出右美托咪定联合TAPB麻醉可通过降低氧自由基及过氧化反应对脑内脂质损伤，缓解炎症刺激，产生脑组织保护作用。MMSE评分为临床常用的认知功能评估量表，对于病人POCD发生预测具有重要意义[12]。本研究结果显示，观察组POCD发生明显低于对照组, 而MMSE评分高于对照组，说明右美托咪定联合超声引导下TAPB能够降低POCD风险。
目前针对POCD的研究主要集中在麻醉药物对神经的直接损伤、中枢胆碱能系统的影响及对神经功能相关蛋白表达的改变等方面。Tau蛋白是微管系统中含量最高的相关蛋白，是一种特异性神经损伤标志物，对于维持微管稳定性具有重要作用，而在认知功能损伤病人脑内可检出血清Tau蛋白水平显著增加。Tau蛋白的过度磷酸化与神经系统疾病的发生具有密切联系，对颅脑损伤和认知功能障碍的发生具有重要意义。研究[13-14]显示，Aβ蛋白与认知障碍之间也具有明显联系，Aβ蛋白主要存在形式有Aβ-40和Aβ-42两种形式，而随着Aβ-42沉积增多其神经毒性不断增强。相关研究[15]显示，老年全髋关节置换病人围术期发生POCD病人血清Aβ-42水平显著低于未发生POCD病人，而Tau/Aβ-42、Tau蛋白水平明显升高，本研究中，术后7 d观察组Tau及Tau/ Aβ-42水平低于对照组而Aβ-42水平高于对照组。分析认为手术病人由于创伤、应激反应，机体炎症反应激活，而炎症反应对于疼痛的病理过程具有重要作用，同时也参与中枢神经的病理变化过程，从而引起神经细胞凋亡，认知功能下降并最终导致POCD的发生。超声引导下TAPB能够抑制伤害性刺激向中枢神经传导和交感神经兴奋性传导[16]，减轻机体炎症反应对中枢神经的损伤，一定程度上减少POCD的发生。研究[17-19]表明，术后疼痛刺激可通过伤害感受器神经冲动，增加体内前列腺素及儿茶酚胺水平，增加应激反应水平，引起认知功能损伤，右美托咪啶能够与脑部、脊髓的去甲肾上腺素受体结合从而降低POCD发生；临床实践证实右美托咪啶用于老年病人麻醉能够减少术中麻醉药物丙泊酚的使用，降低术后谵妄和认知功能损伤的风险[20-21]。此外右美托咪啶能够对中枢神经系统蓝斑核α2受体产生特异性激动作用[22]，降低NE水平，对交感神经兴奋有抑制作用，改善应激反应对认知功能造成的损伤，减少POCD发生[23]。
综上所述，超声引导TAPB麻醉联合右美托咪定在腹腔镜下腹股沟疝修补术中镇痛效果显著，同时有效改善病人的认知功能，调节术后血清Aβ-42和Tau蛋白水平，降低POCD发生率。
右美托咪定复合超声引导下TAP阻滞麻醉对腹腔镜下腹股沟疝修补术病人Aβ-42、Tau蛋白的影响
Effect of dexmedetomidine combined with ultrasound-guided TAP block anesthesia on amyloid β-protein and Tau protein in patients undergoing laparoscopic inguinal hernia repair
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摘要:
目的探讨右美托咪定复合超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞麻醉对腹腔镜下腹股沟疝修补术病人血清β-42淀粉样蛋白(Aβ-42)和Tau蛋白的影响。 方法选取行腹腔镜下腹股沟疝修补术病人100例，随机分为对照组和观察组，各50例。对照组行喉罩全麻，观察组采用超声引导下TAP阻滞联合右美托咪定麻醉。记录2组病人切皮时(T1)、手术开始1 h(T2)、手术结束即刻(T3)的平均动脉压和心率(HR)、血氧饱和度。比较2组疼痛视觉模拟评分(VAS)、简易智能状态检查量表(MMSE)评分、术后认知功能障碍(POCD)的发生率及Aβ-42和Tau蛋白表达水平。 结果2组病人术后即刻和术后6、24、48 h VAS评分逐渐降低降低(P < 0.05)；观察组术后6、24、48 h VAS评分均明显低于对照组(P < 0.01)。观察组T2、T3 HR均明显低于对照组(P < 0.01)，且T2、T3时HR低于T1(P < 0.05)。术后观察组POCD的发生率为6.00%(3/50)，低于对照组的22.00%(11/50)(P < 0.05)。术后1、7 d 2组MMSE评分均低于麻醉前(P < 0.05)，且观察组MMSE评分明显高于对照组(P < 0.01)。术后7 d 2组Tau蛋白水平均高于麻醉前(P < 0.05)，Aβ-42蛋白水平均低于麻醉前(P < 0.05)，Tau/Aβ-42值高于麻醉前(P < 0.05)；且观察组Tau蛋白水平及Tau/Aβ-42值均低于对照组(P < 0.05和P < 0.01)，Aβ-42水平明显高于对照组(P < 0.01)。 结论超声引导下TAP阻滞麻醉联合右美托咪定在腹腔镜下腹股沟疝修补术中镇痛效果显著，同时有效改善病人的认知功能，调节术后血清Aβ-42和Tau蛋白水平，降低POCD发生率。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP) block anesthesia on the serum level of β-42 amyloid(Aβ-42) and Tau protein in patients undergoing laparoscopic inguinal hernia repair. MethodsA total of 100 patients undergoing laparoscopic inguinal hernia repair were selected and randomly divided into control group and observation group(50 cases in each group).The control group received laryngeal mask general anesthesia, and the observation group received ultrasound-guided TAP block combined with dexmedetomidine anesthesia.The mean arterial pressure, heart rate(HR) and blood oxygen saturation at the time of skin incision(T1), 1 h at the beginning of operation(T2) and immediate time after operation(T3) were recorded.The pain visual analogue scale(VAS) score, mini-mental state examination(MMSE) score, incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD) and expression levels of Aβ-42 and Tau protein were compared between the two groups. ResultsThe VAS scores in the two groups decreased gradually at immediate time after operation, 6 h, 24 h and 48 h after operation(P < 0.05), and the VAS scores at 6 h, 24 h and 48 h after operation in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The HR in observation group at T2 and T3 was significantly lower than that in control group(P < 0.01), and HR at T2 and T3 was lower than that at T1(P < 0.05).The incidence of POCD in observation group was 6.00%(3/50), which was lower than 22.00%(11/50) in control group(P < 0.05).The MMSE scores in the two groups at 1 d, 7 d after operation were lower than those before anesthesia(P < 0.05), and which in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01). The Tau protein level and Tau/Aβ-42 value in the two groups at 7 d after operation were higher than those before anesthesia(P < 0.05), the Aβ-42 protein level was lower than that before anesthesia(P < 0.05), and the Tau protein level and Tau/Aβ-42 value in observation group were lower than that in control group(P < 0.05 and P < 0.01), the Aβ-42 protein level was significantly higher than that in control group(P < 0.01). ConclusionsUltrasound-guided TAP block anesthesia combined with dexmedetomidine has good analgesic effects in laparoscopic inguinal hernia repair, which can effectively improve the patient's cognitive function, regulate the postoperative serum level of Aβ-42 and Tau protein, and decrease the incidence of POCD. -
表 1 2组一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 体质量/kg ASA分级 腹股沟疝 Ⅰ级 Ⅱ级 右 左 双侧 对照组 50 39 11 67.5±6.2 61.2±6.5 39 11 33 15 2 观察组 50 41 9 68.6±6.7 62.5±7.1 37 13 31 18 1 t — 0.25△ 0.85 0.96 0.22△ 0.67△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 
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表 2 2组病人不同时间点VAS评分比较(x±s；分)
分组 n 术后即刻 术后6 h 术后24 h 术后48 h F P MS组内 对照组 50 2.45±0.68 2.11±0.76* 1.80±0.68*# 1.47±0.77*#△ 16.81 < 0.01 8.805 观察组 50 2.27±0.74 1.57±0.74* 1.27±0.47*# 0.82±0.42*#△ 49.67 < 0.01 18.531 t — 1.27 3.60 4.53 5.24 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与术后即刻比较*P < 0.05；与术后6 h比较#P < 0.05；与术后24 h比较△P < 0.05
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表 3 2组各时间点HR比较(x±s；次/分)
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 79.52±9.74 77.65±10.82 81.45±11.57 1.57 >0.05 180.515 观察组 50 80.46±9.53 68.78±8.99*# 73.44±9.35*# 20.02 < 0.01 80.355 t — 0.49 4.46 3.81 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与T1比较*P < 0.05；与T2比较#P < 0.05
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表 4 2组各时间点MAP比较(x±s；mmHg)
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 101.68±9.54 98.76±8.57 99.45±10.31 1.29 >0.05 90.251 观察组 50 100.63±10.68 96.99±9.81 101.45±11.24 2.51 >0.05 112.212 t — 1.01 0.96 0.93 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — —
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表 5 2组各时间点SpO2比较(x±s；%)
分组 n T1 T2 T3 F P MS组内 对照组 50 97.78±10.58 97.27±10.09 97.45±10.31 0.03 >0.05 106.680 观察组 50 97.92±10.64 96.94±10.13 97.87±10.73 0.14 >0.05 110.320 t — 0.07 0.16 0.20 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — —
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表 6 2组病人MMSE评分比较(x±s；分)
分组 n 麻醉前 术后1 d 术后7 d F P MS组内 对照组 50 28.17±2.62 19.21±3.08* 24.38±2.24*# 142.00 < 0.01 7.122 观察组 50 28.29±2.70 26.54±3.59* 27.43±3.35*# 3.66 < 0.05 10.467 t — 0.17 10.96 5.35 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与麻醉前比较*P < 0.05；与术后1 d比较#P < 0.05
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表 7 2组血清Aβ-42、Tau蛋白水平比较(x±s)
分组 n Tau/(pg/mL) Aβ-42/(pg/mL) Tau/Aβ-42 麻醉前 观察组 50 40.16±11.03 111.69±26.18 0.36±0.09 对照组 50 40.45±9.27 109.75±25.96 0.37±0.12 t — 0.14 0.37 0.47 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后7 d 观察组 50 49.42±12.30* 95.93±13.94* 0.52±0.17* 对照组 50 55.37±11.8* 88.57±11.70* 0.63±0.19* t — 2.46 2.86 3.05 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验: *P < 0.05
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