回顾性分析我院2012-2015年确诊的中晚期喉癌病例67例，其中男60例，女7例；年龄47~87岁，≥71岁的病人25例；既往有吸烟史病人64例(7例女性)；有饮酒史病人62例；病人的临床首发症状分类包括: 声音嘶哑52例，咽异物不适感4例，进食吞咽不畅不适3例，咽痛吞咽痛2例，颈部肿块6例；67例病人经活检和病理检查均明确诊断为鳞状细胞癌；根据原发症状、喉镜检查及影像学检查，声门型42例，声门上型19例，声门下型2例，跨声门型4例；根据国际抗癌联盟(UICC)2010年第7版喉癌标准进行分期，临床Ⅲ期53例，临床Ⅳ期14例；TNM分期: T1N1 1例、T2N1 26例、T2N2 3例、T3N0 14例、T3N1 12例、T4N0 5例、T4N1 5例、T4N3 1例。

手术+术后综合治疗病人37例。术后综合治疗包括术后辅助放疗、术后辅助化疗。37例病人中行全喉切除者22例(59.5%)，其中1例T4N1声门下型病人，病变侵犯甲状腺，同期行右甲状腺腺叶切除；行部分喉切除者15例(40.5%)，扩大垂直半喉切除13例，声门上水平半喉切除2例，环状软骨上喉次全切除术(CHEP术)2例。颈淋巴清扫选择方式根据2016年头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移处理的专家共识^[4]进行。37例病人中行单侧颈淋巴结清扫术10例，双侧颈淋巴结清扫术22例，择区性颈部淋巴结清扫术5例。术后综合治疗包括辅助放疗37例，辅助放化疗16例(术后病理示淋巴结包膜受侵)。术后辅助放疗剂量为50~60 Gy(30~33 F), 均为调强放疗；全身化疗采用TP方案: 第1天多西他赛70 mg/m², 第1~2天顺铂40 mg/m², 21天/周期，共6次。均同步给予止吐、保肝及营养支持、免疫调节等对症处理。

同步化放疗的病人30例，采用根治性放疗，放疗剂量为66~72 Gy(30~35 F)；化疗方案: 采用单药顺铂(80 mg/m²), 21天/周期, 共2~3次。均同步给予止吐、保肝及营养支持、免疫调节等对症处理。30例非手术综合治疗者中8例联合靶向治疗(西妥昔单抗5例、尼妥珠单抗3例)。

观察病人生存率(包括3年总生存率和5年总生存率)、并发症的发生率和死亡率。

通过利用住院系统、电话随访、门诊复查等方式对病人的生存情况、治疗后并发症及肿瘤的复发转移情况进行随访，末次随访时间是2020年6月30日。

采用χ²检验、COX多因素回归分析、Log-rank分析和Kaplan-Meier生存分析。

67例病人中3例失访(4.5%)，随访率为95.5%(失访病人按死亡处理，并以末次有效随访时间计入)，中位随访时间为70个月, 病人的3年总生存率为74.6%、5年总生存率为64.2%，临床Ⅲ期的3年总生存率为79.2%、5年总生存率为69.8%，临床Ⅳ期的3年总生存率为57.1%、5年总生存率为42.9%。手术综合治疗的病人3年生存率为89.2%、5年生存率为72.8%，非手术综合治疗的病人3年生存率为69.4%、5年生存率为51.1%。

37例手术综合治疗的病人中, 肺部感染2例, 伤口感染2例, 咽瘘1例；30例非手术综合治疗的病人中, 严重放化疗并发症3例, 治疗后喉狭窄行气管切开2例，吞咽困难胃造瘘1例。

总体无瘤生存的病人29例，死亡31例；带瘤生存的病人3例。死亡原因包括: 原发灶复发15例(22.4%)，远处转移8例(11.9%)，非肿瘤原因死亡5例(急性心肌梗死1例、脑梗死1例、吸入性肺炎1例，放疗后吞咽困难伴全身衰竭2例)(7.5%)，其中，手术综合治疗病人2例，非手术综合治疗病人3例。

采用Log-rank分析喉癌病人预后的相关因素，结果显示，N分期和年龄是影响病人生存的相关因素(P < 0.05)(见表 1)。COX回归模型分析显示，年龄、T分期、N分期、治疗方式均为影响中晚期喉癌病人预后的独立因素(P < 0.05)(见表 2)。

中晚期喉癌复发率高且预后较差，本研究67例病人5年总生存率为64.2%，STEUER等^[5-6]报道的58%相似。其中，临床Ⅲ期的3年总生存率79.2%、5年总生存率为69.8%，临床Ⅳ期3年总生存率57.1%、5年总生存率为42.9%。临床Ⅳ期较临床Ⅲ期生存率下降。

Log-rank分析结果显示, 手术与非手术的治疗方式对病人的总生存率差异无统计学意义，与KO等^[7-8]研究结果一致。但手术综合治疗的病人5年生存率高于非手术综合治疗的病人，表明在长期生存率(5年生存率)方面，手术综合治疗优于非手术综合治疗。考虑和以下几方面原因有关^[9-11]: (1)本研究手术综合治疗的病人中全喉切除比例较高(59.46%)，对于局部晚期T4期喉癌，全喉切除因可获得较好的肿瘤控制率，其远期总体生存率比放化疗明显改善。(2)本研究同步放化疗的病人3例因非肿瘤原因死亡，考虑可能与同步放化疗的慢性毒性有关，很多病人虽然解剖上保留了喉，但是并不一定保留了器官的功能。有学者^[12]报道称43%接受同步放化疗的病人出现了严重的晚期不良反应, 如因吞咽困难所致的长期鼻饲饮食及与治疗相关的死亡。LEE等^[13]报道称因出现严重的口咽腔黏膜炎，15%的喉癌病人行经鼻胃管造口术。本研究中非手术的病人出现放射性咽喉炎及放射性皮炎的严重程度明显较手术的病人严重，这可能与根治性放射治疗的次数及剂量有关。总之，虽然同步放化疗保留了喉，但在确定治疗方案之前，不同综合治疗方式组合的利弊应与病人充分沟通。

张永侠等^[14]报道，喉癌的复发率为8%~12%，晚期喉癌复发率达35%~39%。本研究的31例死亡病人中局部复发与转移仍是主要死亡原因，其中原发灶复发15例(48.38%)，远处转移8例(25.81%)，比文献^[15-16]报道略高，考虑为本研究的病例纳入非手术组较多，当局部原发灶及颈部淋巴结较大时，肿瘤负荷较重，放化疗等非手术治疗常难以实现肿瘤的根治。有文献^[17]报道晚期喉鳞状细胞癌单纯接受根治性放疗后复发率达40%。对此，建议局部肿瘤体积较大和/或N分期较晚的病人，可先行新辅助化疗2次，视肿瘤退缩情况予以选择手术与非手术的治疗方式，对于局部肿瘤退缩明显，而颈部淋巴结缩小不明显时，可选择先行单纯颈部淋巴结清扫后，再对原发灶同步放化疗，或同步放化疗后密切随访，必要辅助颈淋巴结清扫术。

本研究中，单因素分析结果显示，N分期和年龄对病人生存预后的影响具有统计学意义。N分期是决定肿瘤分期及提示肿瘤侵袭性的重要指标，N分期越晚提示病人的预后越差，这与文献^[18]报道相符。CERVENKA等^[19]通过对美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果数据库”中的大样本晚期喉癌病人的生存资料进行分析, 发现病人的年龄、颈淋巴结转移数量及解剖分型是预后影响因素。COX多因素回归分析结果显示，年龄、T分期、N分期、治疗方式均为影响中晚期喉癌病人预后的独立因素。年龄作为影响预后的因素已有较多文献报道，通常是年龄越大预后越差。本研究中年龄45岁以下及80岁以上的病人较少，为详细了解年龄与喉癌预后的关系，本研究以71岁为界限进行分组, 结果显示年龄是影响预后的独立因素。这与高龄病人对于手术及放化疗的耐受力较差，治疗不良反应诱发基础病恶化和脏器功能的下降有关。本研究中，死于非肿瘤原因5例，其中急性心肌梗死1例、脑梗死1例、吸入性肺炎1例、放疗后吞咽困难伴全身衰竭2例。因此，高龄病人对于综合治疗的耐受力下降，如身体条件能耐受手术, 建议尽可能选择全喉切除为主的根治性手术，减少辅助治疗的远期不良反应。

喉癌的T分期通常与N分期密切相关，局灶肿瘤越大，越容易发生淋巴结转移。龚洪立等^[20]通过logistic回归模型对406例局部晚期声门型喉癌分析发现, 影响局部晚期声门型喉癌病人生存率的因素包括T分期、N分期和肿瘤体积，认为肿瘤体积和T分期具有相关性，是影响局部晚期声门型喉癌病人生存率的独立危险因素。同时，临床分期的早晚也与病人治疗后复发密切相关。对手术治疗的病人而言，复发常与以下因素相关: (1)分期越晚，常常局灶肿瘤较大，部分伴有卫星灶，为保留喉功能，局灶肿瘤切除不彻底，术中多点冰冻切缘未发现遗漏的肿瘤细胞。(2)N分期越晚，颈部淋巴结越容易与重要神经血管粘连，勉强分离易造成肿瘤残存。(3)局部晚期肿瘤术前常需要气管切开，容易造成造瘘口的种植，为复发留有隐患。因此，对于局部晚期喉癌病人，全喉切除仍然是重要的手术方式，术前根据肿瘤原发部位、分期及影像学检查选择适合的颈部淋巴结清扫方式，对于术中肿大淋巴结与颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌等结构黏连明显的病人需行根治性颈部淋巴结清扫术，术前气管切开的病人需要同期切除造瘘口周围炎性皮肤、肉芽组织、甚至部分气管环。

综上，中晚期喉癌病人的预后相对较差，N分期和年龄是影响预后的重要因素，早期发现早期治疗是改善喉癌患者预后的关键。本研究病例数量相对较少，有待进一步扩大样本研究。当然，临床中应根据病人的不同情况，如年龄、身体状况及个人的保喉意愿等综合考虑并选择合适的治疗方式，达到个体化治疗，以提高生存率及生活质量。