回顾性分析2015年1月至2018年9月在我院接受神经内镜手术治疗的HICH病人237例的临床资料，将其中152例获得超过12个月随访病人纳入研究。其中男95例，女57例；年龄33~75岁；出血部位: 基底节区51例，脑室46例，额、枕、颞叶55例。根据术后1年时病人Barthel指数(BI)分为预后良好组(BI>60分)和预后不良组(BI≤60分)。此研究获得华北理工大学附属医院伦理委员会批准。

纳入标准: (1)病人均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组关于脑出血诊治指南(2019)中HICH的诊断标准^[7]；(2)有高血压病史；(3)出血量30~60 mL，无脑疝发生；(4)获得随访时间>12个月。排除标准: (1)因脑外伤、颅内动脉瘤及血管畸形破裂导致的脑出血；(2)颅内多发出血；(3)凝血功能障碍者；(4)心、肺、肝肾等器官功能障碍，不能耐受手术。

病人全麻后取仰卧位，根据CT定位血肿并确定皮肤切口，切开显露颅骨皮质，钻取直径1.5 cm骨孔，并根据情况适当扩大至2.0~3.0 cm，十字形切开硬脑膜，向靶点方向导入穿刺针，轻旋导入脑牵开器，拔除管芯置入神经内镜与吸引器，采用0°和30°内镜及其成像系统，清除脑室内血肿，电凝活动性出血，止血材料覆盖于腔壁，缝合硬脑膜及头皮。

术后1年时采用BI指数评估病人日常生活功能状态。Ⅰ级(100分): 生活可自理，不需要照顾；Ⅱ级(61~99分): 轻度功能障碍，生活基本自理；Ⅲ级(41~60分): 中度功能障碍，生活需要帮助；Ⅳ级(≤40分): 重度功能障碍，生活明显/完全依赖。其中Ⅰ级和Ⅱ级认定为预后良好，Ⅲ级和Ⅳ级认定为预后不良^[1]。预后不良发生率=预后不良病例数/纳入总病例数×100%。

比较2组病人年龄、性别比例、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、是否发生中线偏移、术前出血量、出血部位、手术时机、手术时间、脑脊液循环通畅时间、术后1 d颅内压、血肿清除率、术前合并症(糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中)等指标。

其中手术时机划分为超早期、早期和晚期^[8]。超早期: 发病至手术时间≤6 h；早期: 发病至手术时间6~24 h；晚期: 发病至手术时间>24 h。

血肿清除率: 分别于术前、术后1 d行头颅CT扫描，获取颅内血肿量；血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%^[4]

采用t检验、χ²检验、Kruskal-Wallis秩和检验和多因素logistic回归分析。

所有病人均顺利完成手术，术后随访时间12~19个月。152例HICH病人中98例评定为预后良好，54例病人评定为预后不良，预后不良发生率为35.5%(54/152)。2组病人年龄、性别比例、手术时间、出血部位、术后颅内压及是否有合并症差异均无统计学意义(P>0.05)；预后良好组术前出血量、发生中线偏移率、手术时机在晚期比例和脑脊液循环通畅时间均少于预后不良组(P < 0.05~P < 0.01)，GCS评分和血肿清除率均高于预后不良组(P < 0.05和P < 0.01)(见表 1)。

将单因素分析结果中差异具有统计学意义的相关指标作为自变量，HICH预后作为因变量进行logistic回归分析，结果显示，术前出血量多、GCS评分低、手术时机晚和发生中线偏移均为HICH病人神经内镜术后预后不良的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

HICH的发生与血管的解剖结构和病理改变有关。首先，颅内的穿支动脉多直接由大动脉垂直发出，因此，血管壁承受的压力较大；其次，在血压升高这一内在因素的作用下，小动脉的血管博易发生玻璃样变或纤维样变性，这样会增加穿支血管的脆性并降低其弹性，待血压因情绪和劳累升高后诱发血管破裂出血^[9]。HICH的致病机制主要包括三个方面: 首先，颅内血肿会直接压迫脑组织及脑神经，导致脑脊液循环和脑代谢发生障碍^[1]；其次，血凝块可以释放凝血酶和红细胞代谢产物，不仅引发脑组织代谢紊乱，还可作用到脑细胞可导致神经细胞坏死或凋亡；再次，脑室内的出血会导致第三、四脑室梗阻，严重者会因脑脊液循环通路急性梗阻而出现中心型脑疝^[3]。因此，治疗HICH的首要方案是及时有效地清除颅内血肿，解除脑组织压迫，挽救濒临缺失的神经功能^[8]。

神经内镜技术是“微创神经外科”理念的典型代表，其最大优势的视野清晰和创伤小，近年来该技术在治疗HICH方面已趋于成熟。国内外文献^{[1, 4-5]}报道，在“压力梯度”作用下，神经内镜对血肿的清除率要优于钻孔引流术和去骨瓣减压术，因此术后疗效更佳。即便如此，在临床工作中，笔者发现神经内镜术后部分病人的预后并不理想，部分仍达不到生活自理的能力。导致HICH术后预后不良的相关因素目前仍不清楚。钱章林等^[10]通过临床分析发现，年龄、术前血糖、血肿量、脑室积血、二次手术、肺部感染等是影响病人短期(1个月)预后的独立因素。李毅钊等^[11]则认为，年龄、GCS评分和手术方式与预后无明显关系，而血肿量、中线移位超过10 mm、血肿破入脑室和手术时机与病人预后密切相关。

笔者认为，术后短期(1个月)效果尚不能代表最终预后，病人还可通过康复锻炼获得更好恢复，而李毅钊等^[11]研究中并未给出预后好坏的分界点就得出上述结论，其结果有待商榷。故在本研究中，笔者在病人接受神经内镜术后1年时，充分参考Barthel指数^[1]分级标准后对病人预后进行划分，将Ⅰ级、Ⅱ级作为预后良好组，Ⅲ级、Ⅳ级作为预后不良组，在此基础上进行组间相关因素的比较。单因素分析发现，2组出血量、GCS评分、手术时机、出现中线偏移、血肿清除率及脑脊液循环通畅时间差异均有统计学意义；进一步logistic回归分析发现，术前出血量、GCS评分、手术时机、出现中线偏移均为HICH病人术后预后不佳的独立危险因素。

在有关HICH的诸多研究中，出血量是被认为影响预后的关键因素^{[1-2, 4-5, 8]}。出血量越大，其占位效应也越大，可使脑组织受到不同程度的挤压，轻者出现脑水肿，重者可出现中线偏移甚至脑疝形成^[5]。有文献^[12]报道，脑组织移位越大，所受的机械损伤和缺血缺氧可能性越大，病人死亡率越高。钱章林等^[10]研究证实，病人入院时颅内出血量每增加1 mL，预后不良的风险增加5.1倍。脑出血量和中线偏移看似两个不同的概念，但两者存在紧密联系，是对血肿大小的直接和间接反映。李毅钊等^[11]认为中线移位超过10 mm则预示者病人预后不良，因为中线结构移位同样代表着脑组织受压严重，会影响局部脑脊液循环并导致脑代谢障碍。血肿清除率被诸多文献^{[1-2, 4-5, 11-12]}认为是影响病人预后的独立因素，但在本研究中，统计分析结果并未将其最终判定为影响预后的独立危险因素，可能与神经内镜对血肿的清除率较高(82.2%~86.8%)有关，少量残存的血肿对脑组织不再形成持续的损害，且随着时间的推移，血肿会逐步得到吸收。

GCS评分一直是急性脑外伤病情评估的一项重要指标，反映病人的意识状态，为临床判断能否实施手术提供重要参考，亦是评估病情及预后的重要指标。管诚等^[13]认为，GCS评分≥8分的脑出血病人适于行神经内镜手术，当GCS评分≤7分时病人更适合开颅手术。蒋文荣^[6]发现，GCS评分≤7分的病人死亡率明显增加。国外研究^[14]证实，如果不考虑出血部位，GCS评分是急性脑出血预后最强有力的预测因子。本研究与上述文献结论相同，GCS评分是病人意识状态的量化指标，发病后意识状态和病情严重程度密切相关，较低的GCS评分与不良预后相关。对于确诊为HICH的病人，除外手术禁忌情况下尽快行清除血肿已成为神经外科医生的共识。刘双江^[8]根据发病至手的时间对病人进行分组比较，发现超早期组(≤6 h)的预后优良率最高(87.5%)，延迟组(>24 h)的优良率最低(56.2%)，早期组优良率居中(67.9%)。作为影响预后的一项指标，及时有效地清除颅内血肿可以迅速缓解脑组织压迫，减轻炎症反应，最终使病人获得更佳的预后效果。

本研究存在以下不足: 首先，目前HICH预后的评价标准尚未统一，因此采用BI指数对预后效果进行划分存在数据的偏倚；其次，由于神经内镜独有的特点，常规手术中有意义的指标容易被剔除，因此还需要在多种术式比较下的临床研究加以证实。