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良好的盆底功能有助于维持女性身心健康、提高生活质量及促进家庭和谐。研究显示，妊娠、分娩均可导致女性盆底不同程度的损伤[1]，产后尿失禁发生率为20.7%~39.5%[2-3]，盆腔脏器脱垂发生率为9%~43.1%[4-5]，产后盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)发生率高达76.5%[6]，可见产妇是PFD的易发、高发人群。积极开展康复治疗对改善产后盆底功能、预防产后PFD具有重要意义。目前，生物反馈电刺激疗法是盆底康复的主要干预措施，但疗程长、费用高，仍有优化改善空间[7-9]。正念训练是一种导向式心理训练方法，有助于增强身心感知能力，在心理调节、疾病治疗中具有重要意义[10-12]。本研究旨在探讨正念训练联合生物反馈电刺激对于产妇盆底功能的影响，为进一步优化产后盆底保健、拓宽治疗方案提供参考依据。现作报道。
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选取于2020年6-8月蚌埠市第三人民医院产科门诊产后42 d复查产妇85例作为研究对象。纳入标准: (1)年龄>18岁，阅读及沟通能力正常；(2)单胎分娩；(3)新生儿体质量2 500~4 000 g；(4)对研究知情同意。排除标准: (1)既往有盆腔疾病及手术史者；(2)伴有严重疾病及并发症者；(3)先天盆底发育不良。将产妇随机分为对照组42例和观察组43例。观察组年龄21~36岁；分娩方式: 剖宫产术31例，阴道分娩12例；体质量指数(BMI)22.02~25.60 kg/m2；受教育程度: 大专及以下19例，本科及以上24例；产次1~2次。对照组年龄21~37岁；分娩方式: 剖宫产术29例，阴道分娩13例；BMI 20.45~26.01 kg/m2；受教育程度: 大专及以下20例，本科及以上22例；产次1~2次。2组一般资料具有可比性。
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由1名盆底专科医生、1名专科护士和1名研究生组成干预小组。对照组给予生物反馈电刺激治疗，具体方法: 于门诊盆底康复中心治疗室，采用麦澜德MLD B4 plus(南京麦澜德医疗科技有限公司)生物治疗仪进行治疗。嘱产妇采取半卧位，放置阴道电极探头和腹部电极贴片，电刺激时，从低电流开始，逐渐增加电流频率、脉宽，达到产妇有盆底肌收缩但无不适为准，实现个体化治疗；生物反馈治疗时，依据压力波形图，指导产妇练习肌肉收缩放松，观察产妇体力、不同表面肌肌力、肌耐力状况，根据不同水平，确定下一次生物反馈电刺激治疗强度。每次治疗30 min，每周3次，连续4周，共12次。同时开展盆底康复的健康教育，内容包括盆底相关知识、盆底肌锻炼及腹式呼吸的具体方法等，指导产妇居家练习。
观察组在进行生物反馈电刺激治疗前开展正念训练，具体方法参考正念运动表现提升[13]开展。(1)正念呼吸: 产妇取平卧，闭目、放松，感受鼻尖的气流以及随呼吸起伏的腹部，允许过程中出现的情绪波动、思绪转移，不批评，指导产妇专注于呼吸变化中；(2)身体扫描: 产妇取平卧位，闭目、放松，从头到脚逐个扫描身体各部位感受，最终聚焦到盆底部位，若过程中昏昏欲睡可采取坐姿或睁眼练习；(3)正念行走: 产妇站立位，来回缓慢行走，感受行走时身体各部位变化，感受脚与地面的接触感；(4)正念冥想: 产妇取坐位，跳出本体思维，以旁观者角色来回想当下的经历、身体变化，感知脑海中的思维、情绪改变的全过程，不评判。正念训练于盆底康复中心治疗室进行，保持环境安静、舒适，指导产妇跟随引导词进行正念训练，每次60 min。嘱产妇居家练习盆底肌锻炼前开展正念训练。
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分别于干预前和干预后1周、3个月，比较2组盆底表面肌评分和盆腔脏器脱垂、尿失禁发生情况。(1)盆底表面肌功能评分[14]: 产妇配合仪器收缩/放松盆底肌肉，通过阴道探头及腹部电极贴片收集不同状态下盆底肌电位和腹肌电位，分析得出评分。本研究采用Ⅰ类肌纤维评分(评估动态下慢肌，即Ⅰ类肌纤维的肌力和收缩控制稳定性)、Ⅱ类肌纤维评分(评估动态下快肌，即Ⅱ类肌纤维的肌力和收缩控制稳定性)、肌耐力评分(评估慢肌，即Ⅰ类肌纤维的收缩保持耐力)。评分越高，表示肌力越理想。(2)盆腔脏器脱垂诊断: 采用盆腔器官量化(POP-Q)系统评分法[15]评估脱垂情况。首先确定6个指示点位置(前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D)。嘱产妇向下用力屏气，以处女膜为参照，当脱垂最远端距处女膜平面上方>1 cm，量化值< -1 cm时，为Ⅰ度脱垂；当脱垂最远端在处女膜平面上、下1 cm，量化值大≥-1 cm，但≤1 cm时，为Ⅱ度脱垂；当脱垂最远端超过处女膜平面>1 cm、 < (阴道总长度-2)cm，量化值>1 cm，但 < (阴道总长度-2)cm时，为Ⅲ度脱垂；当下生殖道全外翻，脱垂最远端≥(阴道总长－2)cm，量化值≥(阴道总长-2)cm，为Ⅳ度脱垂。(3)尿失禁: 依据国际尿失禁协会推荐的1 h尿垫实验，超过2 g即诊断为尿失禁[14]。
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采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
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干预前，2组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维评分和肌耐力评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后1周、3个月，观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维评分和肌耐力评分均较干预前明显升高(P < 0.01)，而对照组与干预前差异均无统计学意义(P>0.05)；且干预后1周、3个月，观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维评分和肌耐力评分均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 干预前 干预后1周 干预后3个月 F P MS组内 Ⅰ类肌纤维评分 对照组 42 52.36±18.75 56.24±14.86 56.52±14.22 0.88 >0.05 258.177 观察组 43 51.72±17.65 69.16±13.53** 73.79±11.94** 27.42 < 0.01 212.346 t — 0.16 4.19 6.07 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — Ⅱ类肌纤维评分 对照组 42 68.79±18.84 72.76±13.81 73.02±10.92 1.07 >0.05 221.623 观察组 43 69.95±20.52 82.65±12.94** 85.30±8.76** 13.05 < 0.01 221.752 t — 0.27 3.41 5.72 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 肌耐力评分 对照组 42 58.76±16.05 62.64±16.07 61.90±15.90 0.70 >0.05 256.267 观察组 43 58.44±16.33 77.02±10.91** 79.42±8.72** 36.83 < 0.01 153.937 t — 0.09 4.84 6.32 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与干预前比较**P < 0.01 表 1 2组干预前后盆底肌功能评分比较(n=30;x±s；分)
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干预前和干预后1周，2组尿失禁和盆腔脏器脱垂情况差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后3个月，观察组子宫脱垂、阴道前壁脱垂发生情况均较对照组改善(P < 0.05和P < 0.01)，阴道脱垂和尿失禁情况亦均较干预前有所改善(P < 0.05)，但与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 子宫脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂 尿失禁 无 有 无 Ⅰ度 Ⅱ度 无 Ⅰ度 Ⅱ度 无 有 干预前 观察组 30(69.8) 13(30.2) 2(4.7) 17(39.5) 24(55.8) 21(48.8) 18(41.9) 4(9.3) 21(48.8) 22(51.2) 对照租 28(66.7) 14(33.3) 1(2.4) 17(40.5) 24(57.1) 24(57.1) 14(33.3) 4(9.5) 25(59.5) 17(40.5) χ2 0.09 0.32 0.69 0.98 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后1周 观察组 32(74.4) 11(25.6) 4(9.3) 16(37.2) 23(53.5) 22(51.2) 17(39.5) 4(9.3) 25(58.1) 18(41.9) 对照组 29(69.0) 13(31.0) 2(4.8) 17(40.5) 23(54.8) 26(61.9) 13(31.0) 3(7.1) 30(71.4) 12(28.6) χ2 0.3 0.68 0.99 1.64 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后3个月 观察组 39(90.7)*# 4(9.3) 17(39.5)*# 26(60.5) 0(0.0) 35(81.4)*# 8(18.6) 0(0.0) 41(95.3)*# 2(4.7) 对照组 30(71.4) 12(28.6) 2(4.8) 24(57.1) 16(38.1) 25(59.5) 16(38.1) 1(2.4) 34(81.0) 8(19.0) χ2 5.16 27.91 5.32 2.96▲ P < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 ▲示矫正χ2值；与干预前比较*P < 0.05，与干预后1周比较#P < 0.05 表 2 2组干预前后盆腔脏器脱垂和尿失禁情况比较[n；百分率(%)]
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女性盆底结构主要由肌肉、筋膜及韧带构成，具有维持脏器功能位置和日常活动的作用。妊娠时子宫、激素改变以及分娩时挤压牵拉作用等均会对盆底造成不同程度的损伤，引发尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等一系列PFD症状，严重影响女性的身心健康和生活质量[16]，因此，产后盆底康复至关重要。专家共识建议将生物反馈与电刺激治疗作为产后盆底康复的主要方法之一，通过直观的生物信息形象化信号指导和不同频率的电流刺激，改善盆底肌强度，帮助产妇学习掌握盆底肌协调收缩技巧，促进产后盆底恢复[7]。
正念训练的核心分为注意力监测和接受两部分[17]。注意力监测是集中注意力对思维、情绪、身体以及周围环境的感知。接受为保持接纳、包容、不做评判的态度。依据正念应对模型[18]可知，当个体经历超过自身承受能力的威胁、压力和损伤时，正念训练可激发个体自我适应性反应，通过扩展的元认知来重新评价事物，激发正性情绪，拓宽思想和行为，产生积极行为。研究显示，正念训练有助于控制注意力，保持专注[19]；提升身体感知能力、躯体控制力，辅助治疗疾病[11]；也可缓解焦虑、沮丧、抑郁等负性心理情绪，协助练习者学会自我接纳、包容[12]。目前，正念训练在学习改善[19]、疾病治疗[11]、心理健康[12]及体育运动[10]等多个领域均取得一定成果。
本研究将正念训练和生物反馈电刺激治疗联合应用于产后盆底康复治疗，结果显示，干预后1周、3个月，观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维评分和肌耐力评分均较干预前明显升高，且均明显高于对照组；干预后3个月，观察组子宫脱垂、阴道前壁脱垂发生率均较对照组改善，阴道脱垂和尿失禁情况亦均较干预前有所改善，但与对照组差异均无统计学意义。提示盆底肌肌力改善先于PFD症状，盆底肌肉能力可在短期内明显提升，但PFD症状改善则较为缓慢。本研究中对照组治疗后盆腔脏器脱垂改善并不明显，与以往文献报道[20-21]存在差异。这可能是由于本研究采用产后康复疗程即1个疗程，12次[7]，而以往研究则针对脱垂症状在此基础上增加疗程数(2个疗程，24~30次)。可见，单一生物反馈电刺激疗法针对盆腔脏器脱垂治疗周期较长。目前，生物反馈电刺激疗法治疗价格不菲[12]，国外有调查[22]指出，治疗周期、治疗成本是决定产妇盆底康复结局的关键因素。因此，增强生物反馈电刺激治疗效果、缩短治疗周期对提高女性治疗的依从性、促进女性盆底健康具有重要的意义。而正念训练联合生物反馈电刺激治疗效果优于单一生物反馈电刺激疗法，在产后盆底康复中具有较高的应用价值。分析其原因可能为产后女性躯体肌肉机能下降，伴随睡眠不足、日常琐事繁多等诸多困扰，常出现负性情绪、注意力下降、形象改变的落差心理、躯体控制力减弱等情况[23-24]，而正念训练一方面有助于产妇整理思绪、专注于盆底，提升躯体控制能力，更好地配合治疗，使生物反馈电刺激疗效最大化；另一方面，通过正念训练可帮助产妇学会接纳自我及当下经历，舒缓内心压力，改善消极情绪，以积极的态度接受治疗。
综上，妊娠分娩可造成盆底损伤，导致PFD发生。正念训练联合生物反馈电刺激治疗可有效改善产后盆底生理功能，优化治疗周期，促进盆底功能恢复，具有较高的临床应用价值。此外，盆底肌肉损伤先于PFD症状的出现，而PFD症状改善则相对缓慢。因此，应倡导产后妇女尽早开展盆底康复治疗和训练，这对早期预防和减少远期治疗成本及提高女性生活质量具有重要意义。
正念训练联合生物反馈电刺激疗法对产妇盆底生理功能的影响
Effect of the mindfulness training combined with biofeedback electrical stimulation therapy on the physiological function of maternal pelvic floor
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摘要:
目的探讨正念训练联合生物反馈电刺激治疗对改善产后盆底功能的效果。 方法采取便利抽样法选取门诊产妇85例，随机分为对照组42例和观察组43例。对照组采取生物反馈电刺激治疗，观察组采取正念训练联合生物反馈电刺激治疗。分别于干预前和干预后1周、3个月，比较2组盆底表面肌功能评分、尿失禁及盆腔脏器脱垂情况。 结果干预后1周、3个月，观察组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维评分和肌耐力评分均较干预前明显升高(P < 0.01)，且均明显高于对照组(P < 0.01)。干预后3个月，观察组子宫脱垂、阴道前壁脱垂发生率均较对照组改善(P < 0.05和P < 0.01)，阴道脱垂和尿失禁情况亦均较干预前有所改善(P < 0.05)，但与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论正念训练联合生物反馈电刺激治疗可明显改善产后盆底生理功能、缓解盆底功能障碍症状。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of the mindfulness training combined with biofeedback electrical stimulation on the improvement of pelvic floor function after delivery. MethodsThe convenience sampling method was used to select 85 parturients in outpatient department, and the cases were randomly divided into the control group(42 cases) and observation group(43 cases).The control group were treated with the biofeedback electrical stimulation, and the observation group were treated with the mindfulness training combined with biofeedback electrical stimulation.The pelvic floor surface muscle function score, urinary incontinence and pelvic organ prolapse were compared between two groups before intervention and after 1 week and 3 months of intervention. ResultsAt 1 week and 3 months after intervention, the type Ⅰ and Ⅱ muscle fibers scores and muscular endurance scores in the observation group were significantly higher than those before intervention(P < 0.01), and which were significantly higher than those in control group(P < 0.01).After 3 months of intervention, the incidence rates of uterine prolapse and vaginal anterior wall prolapse in the observation group were improved compared with that in the control group(P < 0.05 and P < 0.01).The situation of vaginal prolapse and urinary incontinence in the observation group after 3 months of intervention were also improved compared with that before intervention(P < 0.05), but the difference of which between two groups was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsThe mindfulness training combined with biofeedback electrical stimulation can significantly improve the physiological function of the postpartum pelvic floor and relieve the symptoms of pelvic floor dysfunction. -
表 1 2组干预前后盆底肌功能评分比较(n=30;x±s；分)
分组 n 干预前 干预后1周 干预后3个月 F P MS组内 Ⅰ类肌纤维评分 对照组 42 52.36±18.75 56.24±14.86 56.52±14.22 0.88 >0.05 258.177 观察组 43 51.72±17.65 69.16±13.53** 73.79±11.94** 27.42 < 0.01 212.346 t — 0.16 4.19 6.07 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — Ⅱ类肌纤维评分 对照组 42 68.79±18.84 72.76±13.81 73.02±10.92 1.07 >0.05 221.623 观察组 43 69.95±20.52 82.65±12.94** 85.30±8.76** 13.05 < 0.01 221.752 t — 0.27 3.41 5.72 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 肌耐力评分 对照组 42 58.76±16.05 62.64±16.07 61.90±15.90 0.70 >0.05 256.267 观察组 43 58.44±16.33 77.02±10.91** 79.42±8.72** 36.83 < 0.01 153.937 t — 0.09 4.84 6.32 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验: 与干预前比较**P < 0.01 
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表 2 2组干预前后盆腔脏器脱垂和尿失禁情况比较[n；百分率(%)]
分组 子宫脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂 尿失禁 无 有 无 Ⅰ度 Ⅱ度 无 Ⅰ度 Ⅱ度 无 有 干预前 观察组 30(69.8) 13(30.2) 2(4.7) 17(39.5) 24(55.8) 21(48.8) 18(41.9) 4(9.3) 21(48.8) 22(51.2) 对照租 28(66.7) 14(33.3) 1(2.4) 17(40.5) 24(57.1) 24(57.1) 14(33.3) 4(9.5) 25(59.5) 17(40.5) χ2 0.09 0.32 0.69 0.98 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后1周 观察组 32(74.4) 11(25.6) 4(9.3) 16(37.2) 23(53.5) 22(51.2) 17(39.5) 4(9.3) 25(58.1) 18(41.9) 对照组 29(69.0) 13(31.0) 2(4.8) 17(40.5) 23(54.8) 26(61.9) 13(31.0) 3(7.1) 30(71.4) 12(28.6) χ2 0.3 0.68 0.99 1.64 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后3个月 观察组 39(90.7)*# 4(9.3) 17(39.5)*# 26(60.5) 0(0.0) 35(81.4)*# 8(18.6) 0(0.0) 41(95.3)*# 2(4.7) 对照组 30(71.4) 12(28.6) 2(4.8) 24(57.1) 16(38.1) 25(59.5) 16(38.1) 1(2.4) 34(81.0) 8(19.0) χ2 5.16 27.91 5.32 2.96▲ P < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 ▲示矫正χ2值；与干预前比较*P < 0.05，与干预后1周比较#P < 0.05
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