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隧道式涤纶套双腔血透导管尖端最佳位置为右心房入口水平[1-2]，因导管尖端的正确位置对于维持导管功能有重要意义，决定了留置期并发症发生率[3]。腔内心电图定位技术，即通过心电导联线将中心静脉导管与心电设备连接，根据置管过程中心电图P波的特征性改变确定导管尖端的位置，该方法可以实时定位导管尖端在血管的位置以精确定位，在临床中应用在经外周静脉穿刺中心静脉置管、输液港置入过程中的导管尖端定位[4-5]，避免了定位过程中射线的应用，减少病人及医护人员的射线暴露。但定位的导管均为单腔，管径细，未见腔内心电图定位技术应用于隧道式涤纶套双腔血透导管置入术的研究。本研究将腔内心电图定位技术应用到隧道式涤纶套双腔血透导管置入术中，并比较0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图法与导丝引导腔内心电图法的临床效果，为选择适用于经隧道式涤纶套双腔血透导管引导腔内心电图定位的最佳方法提供依据。
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采用随机抽样法，选取2017年6月至2019年6月拟行隧道式涤纶套双腔血透导管病人60例。以就诊时间编号排序后按照随机数字表将其分为0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组与导丝引导腔内心电图组，各30例。纳入标准: (1)年龄≥18岁；(2)凝血功能正常，术前体表心电图显示窦性心律；(3)意识清楚；(4)已进行动静脉内瘘术但未成熟；(5)生存期有限的慢性肾脏病5期病人；(6)确实无法建立动静脉内瘘病人；(7)各种原因暂停腹部透析而用血液透析过渡的腹膜透析病人。排除标准: (1)穿刺部位皮肤感染；(2)菌血症、脓毒血症；(3)超声评估穿刺静脉走向畸形、血栓。本研究通过医院伦理委员会审核，所有病人均签署知情同意书。2组病人均诊断为慢性肾衰竭，其植入部位(静脉)均为右侧颈内静脉。2组病人年龄、体质量指数和性别均差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 体质量指数/ (kg/m2) 男 女 0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组 30 64.36±12.32 22.34±5.16 19(63.33) 11(36.67) 导丝引导腔内心电图组 30 65.12±10.41 22.69±4.41 20(66.67) 10(33.33) t — 0.26 0.28 0.07* P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(n=30;x±s)
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隧道式涤纶套双腔血透导管套件，穿刺引导及心电定位物品(巴德视锐5血管超声仪、十二导心电图机、两端为鳄鱼夹的无菌导线)，静脉切开包、无菌手术衣，大洞巾，500 U/mL稀释肝素0.9%氯化钠溶液250 mL等。
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置管前向病人和家属讲解置管目的、方法、所需时间，需要配合的动作及可能的并发症，签署知情同意书。排空大小便，去掉项链，有条件的术前嘱病人沐浴，女病人不穿文胸，将头发束起。安置仰卧位，肩部垫软枕，头偏向对侧，充分暴露颈部三角区，操作者立于病人头侧，按照预先设计的皮下隧道走形，局麻后在穿刺点和置管出口处各做1 cm切口，用隧道器把隧道式涤纶套双腔血透导管引出隧道，调整好导管位置。步骤如下: (1)记录体表心电图。助手护士将十二导心电图机肢体导联分别夹在病人左手腕(LA)、右手腕(RA)、左下肢或右下肢(RL/LL)体表皮肤，打印并记录病人体表基础ECG，观察并记录P波振幅；(2)消毒皮肤后，建立最大化无菌区: 病人无菌大单覆盖，只暴露穿刺部位，穿刺医生穿戴手术衣、口罩、手套、圆帽，助手医生投递无菌物品至无菌区，将超声探头用无菌探头套包裹后置于无菌区，预冲导管及套件；(3)超声定位穿刺血管，超声探头垂直于皮肤，5 mL注射器定位穿刺静脉，见回血后，推注注射器内2%利多卡因局部浸润麻醉，拔出5 mL注射器, 更换穿刺针，见回血后送入导丝，退出穿刺针；(4)建立腔内心电图导联连接。① 0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组操作步骤: 扩张器扩张穿刺部位后送入血管鞘，撤出扩张器及导丝，将双腔静脉导管推进血管鞘，送管至12 cm时，停止送管，撤出血管鞘并撕除；0.9%氯化钠溶液连接输液器排气，导管接肝素帽，将20 mL空针的针头1/2插入导管末端的肝素帽，连接输液器，通过重力滴注0.9%氯化钠溶液(助手护士调节滴数15滴/分钟)，将无菌鳄鱼夹导线一端夹住20 mL针头外露金属处，另一端连接十二导心电图机RA导联；根据实时引导的腔内心电图P波的变化行导管尖端定位，缓慢送管，密切观察并打印实时心电图。当P波达高峰后又降低或P波起始段出现负向时判定导管进入右心房，回撤导管至P波正向的最高峰水平位置，停止送管，记录导管长度。②导丝引导腔内心电图组: 将无菌鳄鱼夹一端夹在导丝上，一端连接在十二导心电图机RA导联，当P波达高峰后又降低或P波起始段出现负向时判定导管进入右心房，回撤导管至P波正向的最高峰水平位置，记录送入的导丝长度；扩张器扩张穿刺部位后送入血管鞘，撤出扩张器及导丝，将双腔静脉导管按照记录的刻度推进血管鞘，撤出血管鞘并撕除。(5)确定导管双腔通畅后缝合固定。
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(1) 获得特征性P波的稳定性: 心电图显示P波由圆弧形变为高尖状，高度与QRS波平齐或超过QRS波，特征性P波清晰可辨，则判定为出现特征性P波稳定；若未出现P波形状、振幅改变，特征性P波不连续、不清晰可辨判定为特征性P波不稳定。(2)导管尖端到位: X线片显示导管尖端位于右心房入口水平，即导管位于第3前肋骨或第3、4前肋间隙水平为导管尖端到位[3]。(3) 医护人员满意度: 采用Liket 5级评分法[6]，由操作护士和手术医生对于每例病人腔内心电图引导方法操作流程和手术操作流程便捷性的满意度评价。其中5分，非常满意；4分，比较满意；3分，不确定；2分，比较不满意；1分，非常不满意。(4)腔内心电图定位隧道式涤纶套双腔血透导管尖端需要的时间: 在操作开始时，由助手护士按秒计时，2组引导腔内心电图组定位所需时间由助手护士记录，操作步骤参见1.2.2 (4)部分。
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0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组和导丝引导腔内心电图组置管超声定位由同一名熟练掌握血管超声引导下血透导管穿刺的临床医生完成，定位操作由一名熟练掌握腔内心电定位技术是省级静脉治疗专科护士完成，并各由同一名操作熟练的助手进行配合，并记录所需统计资料。录入资料由两名台下助手双人核对并录入。
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采用两独立样本t检验和χ2检验。
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0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组与导丝引导腔内心电图组病人定位过程中，分别有27例(90.00%)和30例(100%)病人出现了标准的特征性P波，但差异无统计学意义(χ2=1.40，P>0.05)。
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置管后经全胸正侧位X线片定位，2组的导管尖端位置均右心房入口水平，均为最佳位置。
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0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组手术时间明显高于导丝引导腔内心电图组(P < 0.01)，医护满意度均明显低于导丝引导腔内心电图组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 完成时间/s 医生满意度/分 护士满意度/分 0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组 30 356.45±30.16 2.90±1.12 3.17±0.95 导丝引导腔内心电图组 30 129.30±38.80 4.30±0.89 4.37±1.03 t — 25.32 5.36 4.69 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组病人完成时间及满意度评分比较(n=30;x±s)
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恰当的导管尖端位置是维持长期血透病人良好血管通路的基本保证[7]，数字减影血管造影技术[8]在术中实时定位隧道式涤纶套双腔血透导管导管尖端，但病人花费较大，协调专门造影室困难，增加了医务人员及病人的射线暴露；而X线片不具有实时监测导管尖端功能，只有在置管后拍片判断，结果反馈滞后[7]，超声心动图实时定位需要场地预约及心脏超声专业医师，较难实现。腔内心电技术定位导管尖端操作在置管时进行，采用普通十二导心电图机，不增加病人花费，实时定位导管尖端，操作简单，有较其他定位技术很好的优势。
两种方法均能引导出稳定的心电图。1949年HELLERSTEIN等利用0.9%氯化钠溶液柱导管是否可以替代有金属导丝的导管来记录心腔内心电图时发现，当导管由右心房进入右心室时，P波可出现波形变化，HELLERST EIR以此为依据定位了首例CVC[9]，国内开始应用于PICC、输液港尖端定位。本研究首次应用0.9%氯化钠溶液柱经隧道式涤纶套双腔血透导管所有病人均能引导出稳定的、清晰可辨的心电图，这与PITTIRUTI等[10]前端开口式PICC较容易获得腔内心电研究相一致。导管无异位发生，这与国内外的研究结果一致，且异位率远低于超声心动图报告的异位率10.4%~12.4%[7]。
导丝引导腔内心电图法定位需要时间短、医护满意度高, 操作简便。导丝引导腔内心电图法直接利用导丝导电，只需要记录导丝进入的刻度，再送入相等刻度的血透导管。0.9%氯化钠溶液柱导电过程中，需要送入导管至出现特征性P波，再撤出至心房外，导管较粗在皮下隧道内送入和撤出增加了操作难度、操作时间。本研究结果显示，导丝引导腔内心电图组操作时间少于0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组，医护人员对2组操作流程的满意度评分导丝引导腔内心电图组操作时间高于0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组。因此，推荐在临床操作中优先选择导丝引导腔内心电图定位。但是，因为不是专用的转换设备，提倡在定位过程中关闭医疗设备电源，转换为电池供电状态，获得更稳定的腔内心电图。
本研究2组均由同一名穿刺医生和同一名省级静脉治疗专科护士完成，医生完成置管、缝合等操作，由护士完成腔内心电图的判断，由一名助手护士、助手医生完成计时、连接定位操作、数据录入。实验不是随机双盲，可能存在偏差。应用两种方法均不能引出腔内心电图的病人，最终采用全胸正位X线片确定位置。
血液透析是慢性肾功能不全的替代疗法之一[11]，血透导管尖端位置对病人带管并发症有直接影响，0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图法与导丝引导腔内心电图法在隧道式涤纶套双腔血透导管中均能引导腔内心电图，但导丝引导腔内心电图法更具临床推广价值。
两种腔内心电图定位技术在隧道式涤纶套双腔血透导管中的应用研究
Study on the application of two intracavity electrocardiogram localization techniques in Dacron-cuffed double lumen hemodialysis catheter
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摘要:
目的探讨两种腔内心电图定位技术在隧道式涤纶套双腔血透导管中的应用研究。 方法选择置入涤纶式双腔血透导管的病人60例，随机分成0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组与导丝引导腔内心电图组, 各30例，比较两种方式引导腔内心电图出现的特征性P波稳定性、导管尖端到位率、医护人员满意度、手术耗时和穿刺点感染率。 结果所有病人在置入涤纶式双腔血透导管术过程中均能引导出稳定的腔内心电图，出现特征性P波，且导管尖端均位于右心房入口水平，导丝引导腔内心电图组特征性P波稳定性比例高于0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组，但差异无统计学意义(P>0.05)；0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组阶段手术时间明显高于导丝引导腔内心电图组(P < 0.01)。0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组医生和护士满意度均明显低于导丝引导腔内心电图组(P < 0.01)。2组病人无感染发生，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论两种方法均能引导出腔内心电图，导丝引导腔内心电图组获得特征性P波更稳定，流程更便捷，医护人员满意程度更高。 Abstract:ObjectiveTo explore the application of two intracavity electrocardiogram localization techniques in Dacron-cuffed double lumen hemodialysis catheter. MethodsSixty patients implanted with Dacron-cuffed double lumen hemodialysis catheter were selected and randomly divided into 0.9% sodium chloride solution-guided lumen electrocardiogram group and wire-guided lumen electrocardiogram group(30 cases in each group).The characteristic P-wave stability, catheter tip in place rate, medical staffs′ satisfaction, operation time and puncture point infection rate of the two methods were compared. ResultsStable intracavity electrocardiogram during the implantation of Dacron-cuffed double lumen hemodialysis catheter was exported in all patients, with characteristic P-wave, and the catheter tip was located at the level of right atrial entrance.The stability ratio of characteristic P-wave in wire-guided lumen electrocardiogram group was higher than that in 0.9% sodium chloride solution-guided lumen electrocardiogram group, but the difference was not statistically significant(P>0.05).The operation time in 0.9% sodium chloride solution-guided lumen electrocardiogram group was significantly higher than that in wire-guided lumen electrocardiogram group(P < 0.01).The satisfaction of doctors and nurses in 0.9% sodium chloride solution-guided lumen electrocardiogram group was significantly lower than that in wire-guided lumen electrocardiogram group(P < 0.01).There was no infection in the two groups, the difference of which was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsBoth methods can guide the intracavity electrocardiogram.The wire-guided intracavity electrocardiogram can obtain characteristic P-wave more stably, the process is more convenient, and the satisfaction degree of medical staffs is higher. -
表 1 2组病人一般资料比较(n=30;x±s)
分组 n 年龄/岁 体质量指数/ (kg/m2) 男 女 0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组 30 64.36±12.32 22.34±5.16 19(63.33) 11(36.67) 导丝引导腔内心电图组 30 65.12±10.41 22.69±4.41 20(66.67) 10(33.33) t — 0.26 0.28 0.07* P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人完成时间及满意度评分比较(n=30;x±s)
分组 n 完成时间/s 医生满意度/分 护士满意度/分 0.9%氯化钠溶液引导腔内心电图组 30 356.45±30.16 2.90±1.12 3.17±0.95 导丝引导腔内心电图组 30 129.30±38.80 4.30±0.89 4.37±1.03 t — 25.32 5.36 4.69 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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