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急性冠状动脉综合征(ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继而导致完全或不完全闭塞性血栓的一组临床综合征,严重危害病人健康。经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗ACS的重要方法,可快速开通阻塞血管,恢复血流灌注[1],但远期病死率及预后仍面临众多挑战,其中术后主要心血管事件(MACE)以及其他并发症是影响疾病预后的重要因素。近年来,心脏康复训练广泛应用于PCI术后病人,通过规律的训练改善病人心脏功能,同时提高运动能力, 对ACS病人PCI术后的心脏康复以及预后有着十分重要的意义[2]。但康复训练也存在一定风险,如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停等,因此,在心脏康复训练时进行康复风险评估至关重要[3]。本研究旨在探讨基于康复风险评估的心脏康复训练对ACS病人PCI术后心功能和MACE发生率的影响,为临床提供参考。
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2020年7月至2021年12月确诊ACS并行PCI治疗的住院病人149例,随机分为对照组(74例)和观察组(75例)。对照组男60例,女14例,年龄25~82岁,平均(57.32±9.42)岁,其中急性ST抬高心肌梗死(STEMI)27例, 急性非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)31例, 不稳定心绞痛(UA)16例。观察组男58例,女17例,年龄30~77岁,平均(56.67±9.15)岁,其中STEMI 24例、NSTEMI 34例、UA 17例。2组病人年龄、性别、ACS疾病构成以及术后的用药情况均具有可比性,2组STEMI病人的门球时间(D2B时间)分别为:观察组(57±12.15)min,对照组(55±13.36)min,差异无统计学意义(t=1.29,P>0.05)。
纳入标准:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》以及《非ST抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》中的诊断标准;(2)均给予PCI治疗;(3)经医院伦理委员会批准,家属签署知情同意书。排除标准:(1) NYHA心功能Ⅳ级以上,或者合并严重肝、肾功能障碍、肿瘤等;(2)凝血功能障碍、其他出血性疾病;(3)活动性消化道溃疡;(4)沟通、认知障碍, 精神异常;(5)符合ACS但未行PCI治疗;(6)其他原因失访。
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对照组给予PCI术后常规康复训练:(1)由床位护士和医生根据病人年龄、心电图、心动超声、N末端脑肽钠(NT-ProBNP)水平等制定个体化康复培训方案,规范开展健康宣教,确定每个病人心脏康复训练的时机。(2)术后1周内以卧床休息为主,适当活动肢体和翻身,每天2次,程度以不感到心悸、胸闷、气短为限,进食和大小便均在床上由家属或护理人员协助完成。(3)1周后,鼓励病人下地活动,根据体力由床边活动逐渐增加运动量,可在病区长廊往返走或者缓慢上下楼梯,每天2次,每次30 min左右,同样以不感到心悸、胸闷、气短为限,如发生胸痛、黑曚、出虚汗、呼吸困难等不适,立即停止运动,并给予吸氧、监护生命体征等处理。(4)制定个体化居家康复方案,给予出院指导,定期进行随访。
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观察组实施基于康复风险评估的心脏康复训练:(1)科室成立由2名主治医师、2名主管护师、4名高年资护士组成的康复风险评估小组,负责制订心脏康复方案、熟练评估流程、指导开展心脏康复训练及术后随访。(2)康复风险评估方法:风险评估采用6 min步行试验(6MWT)法,于术后5 d进行(STEMI病人术后7 d进行),场地选在病区长廊,备好抢救药品,由一名主治医师、一名高年资护士以及一名家属陪同,记录病人6 min内行走的距离,如出现胸闷、胸痛、气短、出冷汗、行走不稳等情况,则立刻终止运动,并予适当处理。根据病人最大心率(HRmax)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸困难指数(Brog)、收缩压(SBP)升高幅度、6MWT等指标,结合病人一般状况,以及心电图、心动超声、N末端B型脑钠肽前体(NT-ProBNP)和肌钙蛋白水平等进行综合评估,将康复风险分为3个等级(见表 1)。
评估项目 康复风险等级 1级 2级 3级 HRmax/(次/分) 195-年龄 100~150 80~99 SpO2/% 90~91 92~94 ≥95 Brog/分 6~10 2~5 0~1 SBP升高/mmHg 20~40 10~20 5~10 6MWD/m < 150 150~450 >450 表 1 ACS术后病人心脏康复风险评估分级方法
康复训练方法。1级康复风险病人:该风险级别属于限制性运动级别,需要绝对卧床休息,能采用的康复训练措施较少,一般由护理人员辅助病人在床上进行大肌群和关节的被动运动,如四肢的内旋、外旋和关节屈曲、伸展等动作,对下肢肌群与肌腱进行由远心端至近心端按摩、拍打,促进血液循环。训练每次30 min, 每天2次。2级康复风险病人:该风险级别属于亚极量运动级别,可缓慢呼气和深吸气、锻炼呼吸肌,练习床上自由翻身、坐起,护理人员辅助病人主动活动四肢,做四肢屈曲和伸展活动,如无不适,可进行简单的穿、脱衣训练,逐渐下床站立、原地踏步走、扶床行走,直至在室内自由行走缓慢活动。每次活动时间30 min,每天2次。3级康复风险病人:该风险级别属于低水平运动级别,活动范围扩大到病区走廊, 活动强度逐渐加大,从缓慢行走到健步行走、快步行走,慢慢增加步行距离和速度;在专人陪同下,训练病人上下楼梯,嘱咐病人抓好扶手,缓慢上下,逐层休息。可根据病人兴趣选择一些有氧运动如慢跑、太极拳等。同样每次30 min,每天2次。出院后定期门诊随访,指导病人进行家庭康复训练指导,每次30 min,每天2次,为期3个月。
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观察2组病人住院期间和康复3个月后的心功能指标:左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、NT-proBNP以及6WMT数据,统计3个月后2组MACE发生率和护理满意度评分,并进行比较。MACE指主要心血管事件,包括急性心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常、卒中,本文指再发心绞痛、再发心梗、严重心律失常、心力衰竭。护理满意度调查采用自制调查表法对2组病人开展护理操作技术、服务质量、健康宣教满意度调查,每项满分10分,总分30分。
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采用t检验和χ2检验。
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住院期间2组LVEDD和LVEF差异无统计学意义(P>0.05),3个月后观察组LVEDD较对照组缩短,而LVEF较对照组显著升高(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n LVEDD/mm LVEF/% 干预前 观察组 75 58.37±6.04 44.22±5.16 对照组 74 58.68±6.11 44.35±4.92 t — 0.31 0.16 P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 75 51.46±5.73* 56.77±5.82* 对照组 74 55.03±6.02* 50.63±5.34* t — 3.71 6.71 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05 表 2 2组病人心功能指标比较(x±s)
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康复训练3个月后,2组NT-proBNP、6MWD均较治疗前改善(P < 0.05),且观察组和对照组间比较差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n NT-proBNP/(ng/L) 6MWD/m 干预前 观察组 75 1 827.43±122.30 409.22±48.16 对照组 74 1 852.11±118.46 423.78±37.65 t — 1.25 2.05 P — >0.05 < 0.05 干预后 观察组 75 1 216.27±108.65* 678.74±56.82* 对照组 74 1 489.59±110.33* 598.31±49.22* t — 15.24 5.81 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05 表 3 2组病人NT-proBNP和6MWD结果比较
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2组均无死亡病例,观察组发生MACE事件5例,其中再发心绞痛1例、心力衰竭2例、心肌梗死1例、严重心律失常1例,MACE发生率为6.67%;对照组发生MACE事件9例,其中再发心绞痛3例、心力衰竭3例、心肌梗死1例、严重心律失常2例,MACE发生率为12.16%。观察组的MACE发生率低于对照组,但差异无统计学意义(χ2=0.23,P>0.05)。
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观察组护理满意度(26.12±2.22)分,对照组(23.22±2.38)分,差异有统计学意义(t=7.69,P < 0.01)。
基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征PCI术后病人心功能和心血管事件发生率的影响
Effect of cardiac rehabilitation training based on rehabilitation risk assessment on cardiac function and incidence of MACE in patients with acute coronary syndrome after PCI
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摘要:
目的探讨基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人心功能和主要心血管事件(MACE)发生率的影响。 方法选取ACS行PCI病人149例, 随机分为对照组(74例)和观察组(75例), 对照组实施PCI术后常规心脏康复训练, 观察组实施基于康复风险评估的心脏康复训练。3个月后比较2组病人的心功能、MACE发生率以及护理满意度。 结果康复训练3个月后, 观察组左心室射血分数、左心室舒张末内径、N末端脑肽钠以及6 min步行试验均明显优于对照组(P < 0.01);观察组的MACE发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P>0.05);观察组护理满意度明显高于对照组(P < 0.01)。 结论基于康复风险评估的心脏康复训练用于ACS行PCI术后病人, 有助于改善病人心功能, 降低MACE发生率, 促进病人心脏康复和护理满意度的提高。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of cardiac rehabilitation training based on rehabilitation risk assessment on cardiac function and major adverse cardiac events (MACE) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI). MethodsA total of 149 cases of ACS patients undergoing PCI were selected and randomly divided into control group (74 cases) and observation group (75 cases).The control group performed routine cardiac rehabilitation training after PCI, the observation group performed cardiac rehabilitation training based on rehabilitation risk assessment.The cardiac function, incidence of MACE and nursing satisfaction were compared after 3 months. ResultsAfter 3 months of rehabilitation training, the left ventricular ejection fraction, left ventricular diastolic end diameter, N-terminal brain peptide sodium, and 6-minute walking test in the observation group were significantly better than those in the control group (P < 0.01).The incidence of MACE in the observation group was lower than that in the control group, but the difference was not statistically significant (P>0.05);The nursing satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.01). ConclusionsCardiac rehabilitation training based on rehabilitation risk assessment is used for ACS patients undergoing PCI, helping to improve patient cardiac function, reduce the incidence of MACE, and promote patient cardiac rehabilitation and nursing satisfaction. -
表 1 ACS术后病人心脏康复风险评估分级方法
评估项目 康复风险等级 1级 2级 3级 HRmax/(次/分) 195-年龄 100~150 80~99 SpO2/% 90~91 92~94 ≥95 Brog/分 6~10 2~5 0~1 SBP升高/mmHg 20~40 10~20 5~10 6MWD/m < 150 150~450 >450 表 2 2组病人心功能指标比较(x±s)
分组 n LVEDD/mm LVEF/% 干预前 观察组 75 58.37±6.04 44.22±5.16 对照组 74 58.68±6.11 44.35±4.92 t — 0.31 0.16 P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 75 51.46±5.73* 56.77±5.82* 对照组 74 55.03±6.02* 50.63±5.34* t — 3.71 6.71 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05 表 3 2组病人NT-proBNP和6MWD结果比较
分组 n NT-proBNP/(ng/L) 6MWD/m 干预前 观察组 75 1 827.43±122.30 409.22±48.16 对照组 74 1 852.11±118.46 423.78±37.65 t — 1.25 2.05 P — >0.05 < 0.05 干预后 观察组 75 1 216.27±108.65* 678.74±56.82* 对照组 74 1 489.59±110.33* 598.31±49.22* t — 15.24 5.81 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05 -
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