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基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征PCI术后病人心功能和心血管事件发生率的影响

宋晓培 徐重萍 朱正芳 张爱华

引用本文:
Citation:

基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征PCI术后病人心功能和心血管事件发生率的影响

    作者简介: 宋晓培(1986-),女,主管护师
    通讯作者: 张爱华, 442642987@qq.com
  • 中图分类号: R541

Effect of cardiac rehabilitation training based on rehabilitation risk assessment on cardiac function and incidence of MACE in patients with acute coronary syndrome after PCI

    Corresponding author: ZHANG Ai-hua, 442642987@qq.com
  • CLC number: R541

  • 摘要: 目的探讨基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人心功能和主要心血管事件(MACE)发生率的影响。方法选取ACS行PCI病人149例, 随机分为对照组(74例)和观察组(75例), 对照组实施PCI术后常规心脏康复训练, 观察组实施基于康复风险评估的心脏康复训练。3个月后比较2组病人的心功能、MACE发生率以及护理满意度。结果康复训练3个月后, 观察组左心室射血分数、左心室舒张末内径、N末端脑肽钠以及6 min步行试验均明显优于对照组(P < 0.01);观察组的MACE发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P>0.05);观察组护理满意度明显高于对照组(P < 0.01)。结论基于康复风险评估的心脏康复训练用于ACS行PCI术后病人, 有助于改善病人心功能, 降低MACE发生率, 促进病人心脏康复和护理满意度的提高。
  • 表 1  ACS术后病人心脏康复风险评估分级方法

    评估项目 康复风险等级
    1级 2级 3级
    HRmax/(次/分) 195-年龄 100~150 80~99
    SpO2/% 90~91 92~94 ≥95
    Brog/分 6~10 2~5 0~1
    SBP升高/mmHg 20~40 10~20 5~10
    6MWD/m < 150 150~450 >450
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    表 2  2组病人心功能指标比较(x±s)

    分组 n LVEDD/mm LVEF/%
    干预前
       观察组 75 58.37±6.04 44.22±5.16
       对照组 74 58.68±6.11 44.35±4.92
          t 0.31 0.16
          P >0.05 >0.05
    干预后
       观察组 75 51.46±5.73* 56.77±5.82*
       对照组 74 55.03±6.02* 50.63±5.34*
          t 3.71 6.71
          P < 0.01 < 0.01
    组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05
    下载: 导出CSV

    表 3  2组病人NT-proBNP和6MWD结果比较

    分组 n NT-proBNP/(ng/L)    6MWD/m
    干预前
       观察组 75 1 827.43±122.30 409.22±48.16
       对照组 74 1 852.11±118.46 423.78±37.65
          t 1.25 2.05
          P >0.05 < 0.05
    干预后
       观察组 75 1 216.27±108.65* 678.74±56.82*
       对照组 74 1 489.59±110.33* 598.31±49.22*
          t 15.24 5.81
          P < 0.01 < 0.01
    组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2022-04-30
  • 录用日期:  2023-03-23
  • 刊出日期:  2023-04-15

基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征PCI术后病人心功能和心血管事件发生率的影响

    通讯作者: 张爱华, 442642987@qq.com
    作者简介: 宋晓培(1986-),女,主管护师
  • 江苏省苏州高新区人民医院 心内科, 215129

摘要: 目的探讨基于康复风险评估的心脏康复训练对急性冠状动脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人心功能和主要心血管事件(MACE)发生率的影响。方法选取ACS行PCI病人149例, 随机分为对照组(74例)和观察组(75例), 对照组实施PCI术后常规心脏康复训练, 观察组实施基于康复风险评估的心脏康复训练。3个月后比较2组病人的心功能、MACE发生率以及护理满意度。结果康复训练3个月后, 观察组左心室射血分数、左心室舒张末内径、N末端脑肽钠以及6 min步行试验均明显优于对照组(P < 0.01);观察组的MACE发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P>0.05);观察组护理满意度明显高于对照组(P < 0.01)。结论基于康复风险评估的心脏康复训练用于ACS行PCI术后病人, 有助于改善病人心功能, 降低MACE发生率, 促进病人心脏康复和护理满意度的提高。

English Abstract

  • 急性冠状动脉综合征(ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继而导致完全或不完全闭塞性血栓的一组临床综合征,严重危害病人健康。经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗ACS的重要方法,可快速开通阻塞血管,恢复血流灌注[1],但远期病死率及预后仍面临众多挑战,其中术后主要心血管事件(MACE)以及其他并发症是影响疾病预后的重要因素。近年来,心脏康复训练广泛应用于PCI术后病人,通过规律的训练改善病人心脏功能,同时提高运动能力, 对ACS病人PCI术后的心脏康复以及预后有着十分重要的意义[2]。但康复训练也存在一定风险,如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停等,因此,在心脏康复训练时进行康复风险评估至关重要[3]。本研究旨在探讨基于康复风险评估的心脏康复训练对ACS病人PCI术后心功能和MACE发生率的影响,为临床提供参考。

    • 2020年7月至2021年12月确诊ACS并行PCI治疗的住院病人149例,随机分为对照组(74例)和观察组(75例)。对照组男60例,女14例,年龄25~82岁,平均(57.32±9.42)岁,其中急性ST抬高心肌梗死(STEMI)27例, 急性非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)31例, 不稳定心绞痛(UA)16例。观察组男58例,女17例,年龄30~77岁,平均(56.67±9.15)岁,其中STEMI 24例、NSTEMI 34例、UA 17例。2组病人年龄、性别、ACS疾病构成以及术后的用药情况均具有可比性,2组STEMI病人的门球时间(D2B时间)分别为:观察组(57±12.15)min,对照组(55±13.36)min,差异无统计学意义(t=1.29,P>0.05)。

      纳入标准:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》以及《非ST抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》中的诊断标准;(2)均给予PCI治疗;(3)经医院伦理委员会批准,家属签署知情同意书。排除标准:(1) NYHA心功能Ⅳ级以上,或者合并严重肝、肾功能障碍、肿瘤等;(2)凝血功能障碍、其他出血性疾病;(3)活动性消化道溃疡;(4)沟通、认知障碍, 精神异常;(5)符合ACS但未行PCI治疗;(6)其他原因失访。

    • 对照组给予PCI术后常规康复训练:(1)由床位护士和医生根据病人年龄、心电图、心动超声、N末端脑肽钠(NT-ProBNP)水平等制定个体化康复培训方案,规范开展健康宣教,确定每个病人心脏康复训练的时机。(2)术后1周内以卧床休息为主,适当活动肢体和翻身,每天2次,程度以不感到心悸、胸闷、气短为限,进食和大小便均在床上由家属或护理人员协助完成。(3)1周后,鼓励病人下地活动,根据体力由床边活动逐渐增加运动量,可在病区长廊往返走或者缓慢上下楼梯,每天2次,每次30 min左右,同样以不感到心悸、胸闷、气短为限,如发生胸痛、黑曚、出虚汗、呼吸困难等不适,立即停止运动,并给予吸氧、监护生命体征等处理。(4)制定个体化居家康复方案,给予出院指导,定期进行随访。

    • 观察组实施基于康复风险评估的心脏康复训练:(1)科室成立由2名主治医师、2名主管护师、4名高年资护士组成的康复风险评估小组,负责制订心脏康复方案、熟练评估流程、指导开展心脏康复训练及术后随访。(2)康复风险评估方法:风险评估采用6 min步行试验(6MWT)法,于术后5 d进行(STEMI病人术后7 d进行),场地选在病区长廊,备好抢救药品,由一名主治医师、一名高年资护士以及一名家属陪同,记录病人6 min内行走的距离,如出现胸闷、胸痛、气短、出冷汗、行走不稳等情况,则立刻终止运动,并予适当处理。根据病人最大心率(HRmax)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸困难指数(Brog)、收缩压(SBP)升高幅度、6MWT等指标,结合病人一般状况,以及心电图、心动超声、N末端B型脑钠肽前体(NT-ProBNP)和肌钙蛋白水平等进行综合评估,将康复风险分为3个等级(见表 1)。

      评估项目 康复风险等级
      1级 2级 3级
      HRmax/(次/分) 195-年龄 100~150 80~99
      SpO2/% 90~91 92~94 ≥95
      Brog/分 6~10 2~5 0~1
      SBP升高/mmHg 20~40 10~20 5~10
      6MWD/m < 150 150~450 >450

      表 1  ACS术后病人心脏康复风险评估分级方法

      康复训练方法。1级康复风险病人:该风险级别属于限制性运动级别,需要绝对卧床休息,能采用的康复训练措施较少,一般由护理人员辅助病人在床上进行大肌群和关节的被动运动,如四肢的内旋、外旋和关节屈曲、伸展等动作,对下肢肌群与肌腱进行由远心端至近心端按摩、拍打,促进血液循环。训练每次30 min, 每天2次。2级康复风险病人:该风险级别属于亚极量运动级别,可缓慢呼气和深吸气、锻炼呼吸肌,练习床上自由翻身、坐起,护理人员辅助病人主动活动四肢,做四肢屈曲和伸展活动,如无不适,可进行简单的穿、脱衣训练,逐渐下床站立、原地踏步走、扶床行走,直至在室内自由行走缓慢活动。每次活动时间30 min,每天2次。3级康复风险病人:该风险级别属于低水平运动级别,活动范围扩大到病区走廊, 活动强度逐渐加大,从缓慢行走到健步行走、快步行走,慢慢增加步行距离和速度;在专人陪同下,训练病人上下楼梯,嘱咐病人抓好扶手,缓慢上下,逐层休息。可根据病人兴趣选择一些有氧运动如慢跑、太极拳等。同样每次30 min,每天2次。出院后定期门诊随访,指导病人进行家庭康复训练指导,每次30 min,每天2次,为期3个月。

    • 观察2组病人住院期间和康复3个月后的心功能指标:左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、NT-proBNP以及6WMT数据,统计3个月后2组MACE发生率和护理满意度评分,并进行比较。MACE指主要心血管事件,包括急性心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常、卒中,本文指再发心绞痛、再发心梗、严重心律失常、心力衰竭。护理满意度调查采用自制调查表法对2组病人开展护理操作技术、服务质量、健康宣教满意度调查,每项满分10分,总分30分。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 住院期间2组LVEDD和LVEF差异无统计学意义(P>0.05),3个月后观察组LVEDD较对照组缩短,而LVEF较对照组显著升高(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n LVEDD/mm LVEF/%
      干预前
         观察组 75 58.37±6.04 44.22±5.16
         对照组 74 58.68±6.11 44.35±4.92
            t 0.31 0.16
            P >0.05 >0.05
      干预后
         观察组 75 51.46±5.73* 56.77±5.82*
         对照组 74 55.03±6.02* 50.63±5.34*
            t 3.71 6.71
            P < 0.01 < 0.01
      组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05

      表 2  2组病人心功能指标比较(x±s)

    • 康复训练3个月后,2组NT-proBNP、6MWD均较治疗前改善(P < 0.05),且观察组和对照组间比较差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。

      分组 n NT-proBNP/(ng/L)    6MWD/m
      干预前
         观察组 75 1 827.43±122.30 409.22±48.16
         对照组 74 1 852.11±118.46 423.78±37.65
            t 1.25 2.05
            P >0.05 < 0.05
      干预后
         观察组 75 1 216.27±108.65* 678.74±56.82*
         对照组 74 1 489.59±110.33* 598.31±49.22*
            t 15.24 5.81
            P < 0.01 < 0.01
      组内配对t检验:与干预前比较*P < 0.05

      表 3  2组病人NT-proBNP和6MWD结果比较

    • 2组均无死亡病例,观察组发生MACE事件5例,其中再发心绞痛1例、心力衰竭2例、心肌梗死1例、严重心律失常1例,MACE发生率为6.67%;对照组发生MACE事件9例,其中再发心绞痛3例、心力衰竭3例、心肌梗死1例、严重心律失常2例,MACE发生率为12.16%。观察组的MACE发生率低于对照组,但差异无统计学意义(χ2=0.23,P>0.05)。

    • 观察组护理满意度(26.12±2.22)分,对照组(23.22±2.38)分,差异有统计学意义(t=7.69,P < 0.01)。

    • ACS是一组急性心肌缺血导致的临床综合征,包括STEMI、NSTEMI和UA,是临床常见的急危重症之一。PCI是治疗ACS的主要治疗手段,可使闭塞或严重狭窄血管的血流迅速恢复灌注,避免心肌缺血性损伤进一步加重。但是,ACS病人行PCI术只是治疗的开始,术后冠状动脉再狭窄和缺血的风险仍然较高[4],进一步导致MACE事件发生和心脏功能的改变,严重影响疾病治疗效果和转归。SADEGHI等[5]研究提出,PCI术后的心脏康复运动不仅可以提升临床疗效,还能改善病人的生活质量。规范的康复训练对加快术后病人康复进程、降低再住院率有重要意义[6]。研究[7]表明, 运动训练可显著降低内皮素1水平,促进血管重构,扩张小动脉,增加冠状动脉灌注,加速损伤心肌修复。基于风险评估理论的心脏康复训练作为一种新型的心脏康复模式,采用6MWT数据并结合病人具体病情评估心脏功能和状态,根据心脏功能恢复级别,为病人制定不同等级的康复计划,确保康复训练的安全性,指导病人养成良好的生活和锻炼习惯,提高康复效果[8]。采用6MWT方法评估机体运动能力客观、全面、针对性强,确保心脏康复训练的系统性和规范性, 达到预防或逆转心肌重构,提高心肌收缩力和射血分数,增强心脏功能,减少心律失常,从而降低MACE发生率[9]

      本研究结果显示,ACS病人行PCI术后,心功能均不同程度有所改善,但实施基于风险评估的心脏康复训练,心功能恢复明显好于对照组,表现为观察组LVEF、LVDD、NT-proBNP和6MWT数据均明显优于对照组。表明基于康复风险评估理论的心脏康复训练能有效改善病人心功能,并且大大减少康复过程中可能发生的风险,使康复更加安全有效。ACS病人心肌往往存在不同程度的损伤,即使行PCI术开通了闭塞血管,病人的心肌缺血得到缓解,心功能还是会受到不同程度的影响,并且病人心血管的动脉硬化性基础病变并没有得到改善,此时有必要采取有效的术后康复训练,以减少氧自由基和炎症因子对心肌和血管内皮组织的损伤,促进缺血损伤心肌恢复和血管斑块的修复和稳定,改善心肌的收缩和舒张功能[10]。本研究由于采用基于康复风险评估的心脏康复训练,将不同运动耐量的病人分级,采用不同康复模式,逐步提高ACS病人的运动量,既避免了康复过程中的风险,又提高了康复的有效性,使血管和心脏重构得以逆转,从而减少MACE发生率。本研究还发现,实施基于风险评估的心脏康复训练,由于高年资护理人员理论和操作技术水平较高,经验丰富,护理更加细致耐心,宣教更加规范,病人住院期间护理满意度明显提高。

      综上所述,对ACS行PCI手术的病人实行基于康复风险评估的心脏康复训练,可以有效改善心肌供血供氧,保护心脏功能,从而减少MACE的发生率,提高病人的护理满意度,建议有条件的心脏中心积极采用。本研究仍存在一定的局限性,如样本量有限、观察指标不多、随访时间较短等,今后可以扩大研究规模,获得更多研究数据,以进一步完善ACS术后病人的心脏康复方案。

参考文献 (10)

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